上海静安区11.15特大火灾事故案例分析

上海静安区11.15特大火灾事故案例分析上海静安区11.15特大火灾事故•2010年11月15日，上海静安区一栋公寓起火，事故造成58人死亡，71人受伤。现已查明，上海“11.15”特别重大火灾事故，是一起责任事故。事故直接原因是由无证电焊工违章操作引起的，11月27日，上海市人民检察院第二分院对上海“11·15”特别重大火灾事故中，涉嫌重大责任事故罪的13名犯罪嫌疑人依法批准逮捕。上海静安区11.15特大火灾事故国务院成立“11.15”特别重大火灾事故调查组•11月17日，国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11.15”特别重大火灾事故调查组全体会议在上海召开。事故调查组组长由国家安全监管总局局长骆琳担任，国家安全监管总局副局长梁嘉琨，监察部副部长郝明金，公安部副部长刘金国，住房和城乡建设部副部长郭允冲，全国总工会副主席、书记处书记张鸣起，上海市副市长沈骏担任事故调查组副组长。11月17日，国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11.15”特别重大火灾事故调查组全体会议在上海召开。11月17日，国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11.15”特别重大火灾事故调查组全体会议在上海召开。国务院事故调查组全体成员、专家组成员，国家有关部门和上海市有关方面及单位负责人出席会议。•会议指出，经初步调查分析，该公寓在装修作业中，施工脚手架搭建时，两名电焊工违规实施电焊作业引燃施工防护尼龙网和其它可燃物，在极短时间内形成大面积立体式大火，造成大量人员伤亡和财产损失，是一起因违法违规行为导致的特别重大责任事故。•事故暴露的违法违规问题主要有：一是电焊工无特种作业人员资格证上岗作业，严重违反操作规程，且引发大火后逃离事故现场。二是装修工程违法层层多次分包，导致安全责任不落实。三是施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工行为。四是事故现场违规使用大量尼龙网等易燃材料，导致大火迅速蔓延，人员伤亡和财产损失扩大。五是有关部门安全监管不力，对停产后复工的建设项目安全管理不到位。国务院安委会办公室关于上海市静安区胶州路公寓大楼“11.15”特别重大火灾事故调查处理结果的通报二O一一年六月二十日发布•2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号公寓大楼发生一起因企业违规造成的特别重大火灾事故，造成58人死亡、71人受伤，建筑物过火面积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。调查认定，这起事故是一起因企业违规造成的责任事故。一、事故基本情况•上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区于2010年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区建设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司。施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。•上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司（以下简称佳艺公司），佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司（以下简称迪姆公司）出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。•2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人受伤，建筑物过火面积12000平方米。二、事故原因•直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。•间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是上海市、静安区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。三、对事故有关责任人员及单位依法依纪进行了严肃处理•根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名事故责任人作出严肃处理，其中26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政纪处分（具体处理情况见附件）。同时，责成上海市人民政府和市长韩正分别向国务院作出深刻检查。由上海市安全生产监督管理局对事故相关单位按法律规定的上限给予经济处罚。监督单位处理的人员•1.高伟忠，上海市静安区建设和交通委员会(以下简称静安区建交委)主任、党工委副书记，因涉嫌滥用职权罪被依法批准逮捕。•2.姚亚明，中共党员，上海市静安区建交委副主任，因涉嫌玩忽职守罪被依法批准逮捕。•3.周建民，中共党员，上海市静安区建交委综合管理科科长，因涉嫌受贿罪被依法批准逮捕。•4.张权，中共党员，上海市静安区建交委建筑建材业市场管理办公室副主任，因涉嫌受贿罪被依法批准逮捕。总包单位处理的人员•5.董放，中共党员，上海市静安区建设总公司法定代表人、总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。•6.瞿幼棣，中共党员，上海市静安区建设总公司副总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。•7.周峥，中共党员，上海市静安区建设总公司副总经理、安全总监，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。•8.范玮民，上海市静安区建设总公司项目经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。•9.曹磊，中共党员，上海市静安区建设总公司项目安全员，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。转包单位受处理人员•10.黄佩信，上海佳艺建筑装饰工程公司(以下简称佳艺公司)法定代表人、总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。•11.马义镑，中共党员，佳艺公司副总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。•12.沈大同，佳艺公司项目经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。•13.陶忱，佳艺公司项目安全员，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。监理单位受处理人员•14.张永新，上海市静安建设工程监理有限公司总监理工程师，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。•15.卫平儒，上海市静安建设工程监理有限公司安全监理员，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。出借资质单位受处理人员•16.劳卫星，上海迪姆物业管理有限公司法定代表人，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。•17.支上邦，无固定职业人员，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。•18.沈建丰，无固定职业人员，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。•19.沈建新，无固定职业人员，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。现场操作人员受处理情况•20.马东启，教师公寓节能改造项目工地电焊班组负责人，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。•21.吴国略，教师公寓节能改造项目工地现场电焊工人，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。•22.王永亮，教师公寓节能改造项目工地现场工人，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。行贿人员受处理情况•23.杨为民，自然人，承揽铝门窗施工业务，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。•24.张利，自然人，承揽外墙保温材料的供应和施工，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。•25.姜建东，上海烽权建筑装饰工程有限公司法定代表人，承揽大楼的内粉刷装修业务，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。•26.冯伟，上海市金山区添益建材经营部经理，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。