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糖尿病基础医学知识课程目标熟练掌握糖尿病诊断标准；掌握空腹血糖、餐后2h血糖、糖尿病前期IFG、IGT数值；了解糖尿病的分型、发病机制、糖尿病急慢性并发症；熟练掌握OGTT、糖化血红蛋白的基本概念、数值；掌握血糖与糖化血红蛋白区别。明确2型糖尿病治疗目标。了解常见治疗药物内容正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查4正常的葡萄糖代谢血糖王海燕主编.北京大学医学教材《内科学》.北京大学出版社.P1108食物摄取（+）肝糖原分解（+）其它营养物质转化（+）外周组织氧化分解（-）肝糖原合成（-）转化成其它营养物质（-）激素调节来源去路调节糖代谢的激素皮质醇肾上腺素胰高糖素生长激素生长抑素糖皮质激素儿茶酚胺甲状腺激素作用最突出降血糖激素升血糖激素廖二元主编，《内分泌学》2004，1383-1410。正常血糖调节简图(-)潘长玉主译，《Joslin糖尿病学》，2007，149-150。肌肉组织葡萄糖摄取利用肝脏糖原合成(+)内容正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查4什么是糖尿病？糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。其后果为慢性高血糖带来的组织器官的长期损伤，特别是眼、肾脏、神经、心脏和血管潘长玉主译，《Joslin糖尿病学》，2007，338。高血糖的典型症状“三多，一少”糖尿病的其他症状瘙痒糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平/mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1或2）空腹血糖（FPG）≥7.0或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1a)除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验b)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;c)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；d)应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖《2010版中国2型糖尿病防治指南》糖尿病前期--糖调节受损DIABETESCARE,VOLUME31,SUPPLEMENT1,JANUARY2008糖调节受损（ImpairedGlucoseRegulation,IGR）指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态空腹葡萄糖调节受损(ImpairedFastingGlucose,IFG)空腹血糖介于6.1—7.0mmol/l之间糖耐量低减(ImpairedGlucoseTolerance,IGT)OGTT2小时血糖介于7.8—11.1mmol/l之间糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖负荷后2小时血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）《2010版中国2型糖尿病防治指南》糖尿病分型临床分型特点1型糖尿病(约占5%)•β细胞数量减少或消失，胰岛素分泌显著下降或缺失2型糖尿病(占90%以上)•胰岛素分泌减少（或）胰岛素抵抗妊娠糖尿病•在妊娠期间被诊断特殊类型糖尿病•β细胞功能基因缺陷•胰岛素作用遗传性缺陷•胰腺外分泌疾病•内分泌病•药物或化学品所致的糖尿病•感染•不常见的免疫介导性糖尿病•其他与糖尿病相关的遗传综合征《2010版中国2型糖尿病防治指南》1型糖尿病发病机制遗传环境胰岛素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗体产生ß细胞破坏廖二元等.《内分泌学》,2004,1436-14381型糖尿病的特征起病急，易发生酮症酸中毒典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病血浆胰岛素水平低必须依赖胰岛素治疗自身抗体多为阳性遗传（ß细胞缺陷）2型糖尿病发病机制环境因素（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素分泌不足胰岛素相对缺乏廖二元等.《内分泌学》,2004,1438-14462型糖尿病的特征多于成年尤其是45岁以上起病多数起病缓慢，隐匿血浆胰岛素相对性降低胰岛素的敏感性降低可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）常有家族史，但遗传因素复杂1型与2型糖尿病的比较特点1型2型患病率(DM%)约0.5%(＜10）2-5%(＞90)发病年龄多＜30岁,高峰12-14岁多＞40岁,高峰60-65岁起病体重正常或消瘦60%~80%超重或肥胖起病情况多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症状急性代谢紊乱并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上易发生高糖高渗综合征胰岛素/C肽低下或缺乏正常或升高，释放峰值延迟治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+OAD→胰岛素刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254内容正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查4高血糖酮症酸中毒高糖高渗性昏迷乳酸性酸中毒糖尿病急性并发症糖尿病低血糖症糖尿病低血糖是糖尿病患者在药物治疗过程中发生的血糖过低的现象，可导致患者不适甚至生命危险，也是血糖达标的主要障碍。低血糖诊断标准非糖尿病患者＜2.8mmol/L接受药物治疗糖尿病患者≤3.9mmol/L2010版《中国2型糖尿病防治指南》糖尿病慢性并发症糖尿病大血管并发症糖尿病心脑血管病变(发病率及死亡率较高)糖尿病微血管并发症糖尿病肾病（DiabetesNephropathy,DN）糖尿病视网膜病变（DiabetesRetinopathy,DR）糖尿病神经病变（DiabeticNeuropathy）糖尿病皮肤病变糖尿病足（DiabeticFoot）……糖尿病的自然病程环境因素病毒感染自身免疫遗传因素环境因素肥胖营养卫生体力活动糖尿病起病高血糖及相关临床表现并发症及相关表现视网膜病变肾病变动脉粥样硬化神经病变失明肾功能衰竭心肌梗死卒中截肢（死亡）致残刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-11型糖尿病2型糖尿病（晚期）糖尿病前期糖尿病期糖尿病并发症期糖尿病致死或致残期内容正常的葡萄糖代谢1DM诊断、分型、发病机制2糖尿病急、慢性并发症3糖尿病常用实验室检查4糖尿病常用临床检验1、血糖了解血糖水平2、OGTT诊断糖尿病或IGR3、尿糖测定可间接反映血糖水平4、HbA1c反映2-3个月前体内血糖的平均水平5、糖化血清蛋白GSP（果糖胺）反映1-2周内的血糖平均水平6、血尿酮体测定诊断DKA和酮症7、血乳酸测定①诊断乳酸酸中毒②用于双胍类药物的治疗监测8、血浆胰岛素浓度测定判断胰岛β细胞功能9、血C肽测定判断胰岛β细胞功能10、胰岛自身抗体辅助判断分型11、血生化等12、尿白蛋白定量综合评价判断糖尿病肾病廖二元等.《内分泌学》,2004,1411-1434血糖监测•评价长期控制血糖的“金标准“，评价治疗方案有效性，每2-3个月检测一次。•HbA1c与糖尿病并发症明显、直接的相关性•用于糖尿病高危人群筛查、辅助诊断、疗效监测；鉴别诊断。用于2型糖尿病制定起始治疗及调整治疗方案重要参考指标。糖化血红蛋白（HbA1C）•反映某一检测时间点血糖水平•了解血糖的控制水平和波动情况•是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段点血糖血糖自我监测时间点•适用于注射餐时胰岛素和预混胰岛素的患者餐前/空腹血糖监测•适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者餐后2小时血糖监测•适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者睡前血糖监测•用于了解有无夜间低血糖，特别在出现了不可解释的空腹高血糖时夜间血糖监测HbA1c糖化血红蛋白血液中葡萄糖和血红蛋白相结合的产物。合成速率为动态平衡，与红细胞所处环境中糖的浓度成正比，积累并持续于红细胞120天生命期中血液中HbA1c水平反应测定前6-8周的平均血糖水平与空腹及餐后血糖有很好的相关性正常人HbA1c：4-6.0%HbA1c的达标值CDS/ADA达标值：7.0%ADA:AmericanDiabetesAssociation关于糖化血清蛋白（果糖胺）除血红蛋白以外，血清中的蛋白也可以与葡萄糖发生糖化反应反映1-2周内的血糖平均水平在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血清蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化不能做为血糖控制的目标廖二元等.《内分泌学》,2004,1421口服葡萄糖耐量实验（OGTT）75gOGTT：•方法：一般在上午7-9时进行，禁食10小时，试验前休息半小时，将溶于250-350毫升水中的75克无水葡萄糖液在5分钟内饮完。然后在30、60、120、180分钟分别测血糖/胰岛素。•通常将空腹及餐后2h血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标馒头餐OGTT：•在15分钟内进食100g面粉制作的馒头取代葡萄糖粉，测量血糖方法相同。但不能作为诊断标准2010版《中国2型糖尿病防治指南》糖尿病治疗五架马车糖尿病的治疗目标2010版《中国2型糖尿病防治指南》中国2型糖尿病的控制目标中国2型糖尿病防治指南2010年版项目目标值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2（4.4-7.0）非空腹≤10.0HbA1C（%）7.0血压（mmHg）130/80（140/80）HDL-C（mmol/l）男性1.0女性1.3TG（mmol/l）1.7LDL-C（mmol/l）未合并冠心病2.6合并冠心病2.07体重指数(BMI，kg/m2)24*毛细血管血糖2010版《中国2型糖尿病防治指南》HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇TG：甘油三酯口服降糖药分类双胍类促泌剂•磺脲类促泌剂•非磺脲类促泌剂--格列奈类α-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类基于肠促胰素的治疗目前市场上的降糖药口服降糖药分类品类双胍类二甲双胍（格华止）－施贵宝促泌剂磺脲类促泌剂格列本脲（优降糖）格列齐特（达美康）－施维雅格列吡嗪（美吡哒、瑞易宁－辉瑞）格列喹酮（糖适平）-北京万辉双鹤格列美脲（亚莫利－赛诺菲安万特、万苏平－江苏万邦）非磺脲类促泌剂--格列奈类瑞格列奈（诺和龙®－－诺和诺德；孚来迪）；那格列奈（唐力－诺华）α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜唐苹－拜耳、卡博平－杭州中美华东）伏格列波糖（倍欣）－日本武田；米格列醇噻唑烷二酮类罗格列酮（文迪雅）－葛兰素史克、吡格列酮（艾可拓－日本武田、艾汀）基于肠促胰素的治疗GLP-1受体激动剂DPP—IV抑制剂GLP-1受体激动剂Liraglutide利拉鲁肽（诺和力®）Exenatide艾塞那肽（百泌达）DPP—IV抑制剂常见的肠促胰素类药物商品名(英文)通用名生产厂家SFDA批准审批时间捷诺维(JANUVIA)磷酸西格列汀片默沙东2009年安立泽(Onglyza)沙格列汀片百时美施贵宝2011年佳维乐(Galvus)维格列汀片诺华2011年捷诺达(JANUMET)西格列汀二甲双胍片默沙东2012年欧唐宁(Trajenta)利格列汀勃林格殷格翰2013年尼欣那(Nesina)阿格列汀武田2013年胰岛素分类按物种分类动物胰岛素基因重组人胰岛素胰岛素类似物按作用时间分类速效胰岛素类似物短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）目前市场上的胰岛素公司胰岛素种类拜耳人胰岛素重和林®R、重和林®M30重和林®N诺和诺德公司人胰岛素诺和灵®R、N、30R、50R胰岛素类似物诺和锐®、诺和锐®30诺和平®礼来公司人胰岛素优泌林R、N、70/30胰岛素类似物优泌乐、优泌乐25/75、优泌乐50通化东宝人胰岛素甘舒霖R、N、30R赛诺菲-安万特胰岛素类似物来得时甘李公司胰岛素类似物长秀霖、速秀霖