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压疮预防主要内容•一总述•二压疮的评估与干预措施•三压疮监控流程目标•能做好评估，能根据评估结果进行相应的干预措施。•能做好交接，能依据相应流程做到主动预防。一总述•压疮的定义及病因•目前临床主要存在问题•发生压疮的危险因素•何时测量压疮的风险压疮的病因及定义病因：长期受压血液循环受限缺血导致细胞受限组织坏死定义：原因：压力未解除结果：潜在组织受损部位：骨隆突目前临床主要存在问题1.护士教育不够重视（责任不到人，须加强流程以及制度建设，比如：发生的关键环节有：手术室与病房交接以及转科的病人）2.对压疮评估不够准确3.在压疮预防和治疗方面还在使用一些过时或不恰当的方法和手段4.病人及家属知识的缺乏发生压疮的危险因素•活动受限不是发生压疮的唯一风险因素•尚有许多风险因素置于病人于危险中瘦弱者肥胖者CO中毒休克老年人瘫痪者意识不清者疼痛者大小便失禁者发热何时测量压疮的风险•责班护士每天下午要对新入院病人填写评估表•急诊病人由当班护士进行评估•转科病人、术后病人重点交接并评估•在危险因素的基础上建立护理计划•记录结果二压疮的评估与干预措施•评估•评估工具•评分标准•干预措施•潮湿的干预措施•剪切力和摩擦力的干预措施•营养的干预措施•其它干预措施压疮护理最重要的环节－预测护理工作：预测—预防—治疗最重要的是发现压疮高危患者：使用风险评估工具伯顿评分…评估：Braden危险因素评分法（简表）感觉潮湿活动方式移动能力营养摩擦剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直潮湿2潮湿3偶尔潮湿4很少潮湿1卧床2轮椅3偶尔行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题4没有明显问题15—18=低危13--14=中危10——12高危≤9=极高危最高分为23分最低分6分当总分小于16分时，需要在护理记录单上记录，小于12分时。90%——100%可能发生压疮有危险（有危险（1515--1818））**经常翻身经常翻身最大限度的活动最大限度的活动如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备椅面减压设备中度危险（中度危险（1313--1414））**使用翻身计划表使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证使用楔形海绵垫，保证3030ºº侧卧姿势侧卧姿势使用床面或椅面减压设备使用床面或椅面减压设备最大限度的活动最大限度的活动高度危险高度危险（（1010--1212））保证翻身频率保证翻身频率增加小幅度的移位增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证使用楔形海绵垫，保证3030ºº侧卧姿势侧卧姿势最大限度的活动最大限度的活动极高度危险（极高度危险（99或以下）或以下）**采取以上所有措施采取以上所有措施使用体表压力缓释设备，当患者有不可使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素时，或有其他额外出现的危险因素有危险（有危险（1515--1818））**经常翻身经常翻身最大限度的活动最大限度的活动如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备椅面减压设备中度危险（中度危险（1313--1414））**使用翻身计划表使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证使用楔形海绵垫，保证3030ºº侧卧姿势侧卧姿势使用床面或椅面减压设备使用床面或椅面减压设备最大限度的活动最大限度的活动高度危险高度危险（（1010--1212））保证翻身频率保证翻身频率增加小幅度的移位增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证使用楔形海绵垫，保证3030ºº侧卧姿势侧卧姿势最大限度的活动最大限度的活动极高度危险（极高度危险（99或以下）或以下）**采取以上所有措施采取以上所有措施使用体表压力缓释设备，当患者有不可使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素时，或有其他额外出现的危险因素我们医院的压疮评估表与伯顿评分表对比一般情况感觉与体位神志疾病情况总评分签名年龄≥75岁1肥胖2极度消瘦2水肿中度1大小便失禁各1已发生压疮10感觉丧失1肢体活动受限1截瘫、偏瘫2烦躁昏迷2低蛋白血症28g/L3高热多汗1脏器衰竭各1糖尿病1重度2湿疹轻1重2进食不足1禁食2强迫体位2制动4压疮的风险管理•基于子分项和其它情况建立一个护理计划•不能移动=在床上每2h改变体位•不能活动=在轮椅、座椅上每1h改变体位•失禁=保护皮肤避免暴露于潮湿•营养不良=增加进口进食•剪切力=保持床头位置尽可能处于最低位•意识受限=每日评估皮肤压疮的具体危险因素•影响压力持续时间和强度的因素：感知力↓活动能力↓移动能力↓•影响组织耐受力的外部因素：潮湿↑摩擦力↑剪切力↑•影响组织耐受力的因素：营养↓年龄↑减少压力持续时间和强度的措施•完全解除、减轻压力(翻身表卧床Q2h,预防压疮使用的支持物--泡沫垫，气垫，水床，纤维垫，楔形垫，凝胶)•经常检查受压部位（抬空足跟，床单平整，避免膝部过度伸展潮湿的干预措施•保持皮肤干燥•使用防湿产品•使用吸水性好的护理垫潮潮湿湿管管理理-使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品-使用吸收垫或干燥垫控制潮湿-如果可能，找出发生潮湿的原因并避免-按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及饮用水剪切力和摩擦力的干预措施减少剪力：用置体位、转运和翻身技术将摩擦力、剪力对皮肤的损伤减到最低病人移动时要先抬空病人勿在床上拖拉病人使用可减少摩擦力的产品摩摩擦擦力力和和剪剪切切力力的的管管理理-床头抬高不得超过30º-必要时使用牵吊装置-使用过床单移动患者-如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护营营养养管管理理-增加蛋白质的摄入-增加热量的摄入以分解蛋白质-补充多种维生素（必须含有VitA，C，E）-以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏-咨询营养师营养的干预措施•与营养团队合作•少量多餐以及摄入营养点心•补充每日所需的维生素及矿物质摩摩擦擦力力和和剪剪切切力力的的管管理理-床头抬高不得超过30º-必要时使用牵吊装置-使用过床单移动患者-如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护营营养养管管理理-增加蛋白质的摄入-增加热量的摄入以分解蛋白质-补充多种维生素（必须含有VitA，C，E）-以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏-咨询营养师其他护理注意事项其其他他护护理理注注意意事事项项-不得按摩骨突压红的部位-不得使用气圈类的装置-维持足够的水分摄入-避免皮肤干燥不能使用气垫圈，因其会使圈内皮肤循环不良，反而易使中心区呈淤血状态。急性炎症存在时按摩是禁忌的，因为有损伤血管或脆弱皮肤的可能性。小结翻身！所有的高危人群都应更换体位。侧卧位的角度传统：90°翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软垫使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧）皮肤评估时！1、变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。2、当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨病人的教育！在入院的当天即要开始出院宣教，病人教育录像，病人宣教册，预防压疮预防大于治疗•我们应该建立主动预防的新观念三压疮监控流程•一压疮高危筛查及预报•1运用评估工具•2结合评分结果•二压疮主动预防•1交接班时认真交接皮肤情况及护理措施执行情况。•2建立翻身卡并及时记录•3运用护理程序实施压疮护理措施，整体评估患者及加强患者营养和代谢调理。•4护士长核查、指导、督促压疮监控流程简介–收住、转入压疮患者或住院病人发生压疮→评估压疮情况，详细记录部位、范围、程度并填报表，采取针对性措施，报告病区护士长,定期追踪督查→报告科护士长核查，指导措施落实及效果评价每周1次→报告护理部质控组，指导措施落实及效果评价每2周1次→压疮高危因素消除、压疮愈合、病人出院或死亡将表格送护理部质控组存档。病人入院压疮高危患者护士进行压疮高危筛查科护长护理部→核查、指导、跟进→→确认主动预防督导、追踪、质控→→压疮监控流程图一压疮高危筛查及预报•做好新入院、重病人的皮肤评估，采用本院制定的压疮危险因素评估表进行压疮高危的筛查。共有四项内容（一般情况，感觉与体位，神志，疾病情况）17个指标，总分为38分。•分值越大，表示发生压疮的危险性越高。≥10分为高度危险。二压疮主动预防1交接班时（重点环节交接如手术病人，转入病人交接）严格细致地交接患者局部皮肤情况{耳廓额部下颌部枕外隆凸部肩胛部肩峰部肋缘突出部肘部髂前上棘髋部骶尾部膝前部膝部（内膝、外膝）足踝（内踝、外踝）足跟足趾其它部位}及护理措施执行情况，并及时修改和补充护理措施。压疮主动预防2•建立翻身表（依据前面所讲的伯顿评估法是中度危险评分13-14需要建立，针对本院评估表大家讨论看应该什么情况下建立或评分为多少分时建立）•在护理记录单上及时记录患者的皮肤情况、采取的措施、患者和家属的配合程度、护理效果等。科室：床号：姓名：护理级别：住院号：项目单项年月日时间设计时间08:0010:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0024:0002:0004:0006:00备注实际时间卧位情况半卧位左侧卧位右侧卧位其他卧位各部位皮肤变化情况枕部耳廓部肩胛部髋部骶尾部膝关节部左右外踝部左右足跟部其他部位使用防护工具棉枕海绵垫气枕敷料气垫床赛肤润护士签名白班：中午班：小夜班：大夜班：高危压疮患者翻身记录表压疮主动预防3•在实施压疮护理措施的过程中强调运用护理程序，重视患者整体情况，如翻身前后应评估患者的病情、皮肤、管道、肢体是否处于功能位等。•加强营养支持和代谢调理已被广泛认同，指导摄入高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌的饮食，可给予肠内途径与肠外途径相结合的方法补充营养，根据病情的不同选择不同的方法。压疮主动预防4护士长检查重病人皮肤情况及护理措施的落实情况至少每天1次，指导护理人员做好重病人的压疮防范护理，发现责任护士对皮肤评估不准确时，应指导护士重新进行评估并详细记录，如发现护理措施落实不到位，应马上督促落实。我们要做到：六勤！•勤观察•勤翻身•勤擦洗•勤整理•勤更换•勤交班谢谢WPSOfficeMakePresentationmuchmorefun@WPS官方微博@kingsoftwps