压疮风险评估

压疮风险评估压疮护理现状简介造成压疮的危险因素压疮的评估压疮的上报流程主要内容压疮压疮离断的股骨头患者，女，82岁全身多处共17处压疮压疮的定义和分期局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良组织发生溃烂、坏死Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期压疮在美国发生率：•综合医院10%•老人患者25%•肢体瘫痪60%每年100万病人发生压疮每年治疗压疮花费10亿美元每年6万压疮病人因合并症死亡国内压疮护理现状认识不足，漏报、瞒报情况严重培训不足，预防及治疗方法欠妥缺乏认识及管理缺乏有效的反馈监督机制缺乏压疮治疗的专业人才1.严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性.2.提高用药安全.3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通4.建立临床实验室”危急值”报告制度.5.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误.6.严格执行手部卫生,符合医院感染控制的基本要求.7.防范与减少患者跌倒事件.8.防范与减少患者压疮发生.9.鼓励主动报告医疗安全(不良)事件.10.鼓励患者参与医疗安全.2009年患者十大安全目标（卫生部）45%的压疮完全可以预防治疗的费用预防的费用＝2.5倍预防重于治疗压疮护理现状简介造成压疮的危险因素压疮的评估压疮的上报流程主要内容压疮发生的危险因素力学因素促成因素相关因素压疮压疮发生的危险因素--力学因素摩擦力剪切力压力压力引起压疮的机制正常的毛细血管内压力为12～30mmHg当局部压力16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力30～35mmHg，持续2～4h,即可引起压疮。摩擦力引起压疮的机制一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，其接触面上产生阻碍物体运动的力。作用于皮肤易损害角质层剪切力引起压疮的机制施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。骨头肌肉脂肪皮肤作用于深层更具危害80％压疮发生在骶尾部足跟部仰卧位时压疮的好发部位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部侧卧位时压疮的好发部位耳部肩峰肋部髋部内外踝部膝关节的内外侧俯卧位时压疮的好发部位肩峰足趾膝部面颊和耳廓生殖器（男性）乳房（女性）坐位时压疮的好发部位坐骨结节肘部肩胛部足跟部半卧位的减压方法小于30o侧卧位的减压方法背部离开床面约300坐位时的减压方法撑起身体向后倾斜两侧倾斜向前倾斜压疮发生的危险因素---促成因素活动度和移动度营养潮湿温度水肿、肥胖石膏、夹板固定、牵引患者伴发病活动度和移动度受限长时间手术、昏迷、身体虚弱、病情重、住院时间长、疼痛营养不良负氮平衡、严重贫血、低蛋白血症、潮湿二便失禁、汗液、伤口渗血、出血、消毒液温度过高：出汗多、浸渍、摩擦体温过低：外周血循环差水肿、肥胖牵引、石膏、夹板固定压疮发生的危险因素---相关因素年龄药疗因素吸烟年龄皮肤薄干燥感觉迟钝皮下脂肪少压疮发生的危险因素---相关因素压疮发生的危险因素---相关因素医疗因素设施、人力护理技术限制体位允许翻身无压疮治疗指南压疮发生的危险因素---相关因素吸烟尼古丁使血管收缩、硬化压疮护理现状简介造成压疮的危险因素压疮的评估压疮的上报流程主要内容临床最常用的压疮评估量表Braden评估表(全面)Norton评估表(简单)Waterlow量表(详细)美国卫生政策保健与研究机构AHCPR欧盟压疮委员会EPUPA共同推荐Braden评分表评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题美国卫生政策保健与研究机构AHCPR欧盟压疮委员会EPUPA共同推荐参数身体状况精神状况活动能力灵活性失禁情况结果好一般不好极差思维敏捷无动于衷不合逻辑反应迟钝可走动在别人帮助下可走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶尔失禁一般情况下尿失禁大小便失禁分数4321432143214321432124－25分，有风险，19－23分,中等风险14－18分，较高风险，9－13分,很高风险Norton评分表美国卫生政策保健与研究机构AHCPR欧盟压疮委员会EPUPA共同推荐Waterlow评分表体质指数（BMI）皮肤类型性别和年龄营养状况评估工具20～24.9一般25～29.9高于一般30肥胖20低于一般BMI=体重(kg)/身高(m)20123健康薄如纸干燥水肿潮湿颜色异常破溃0111123男女14～4950～6465～7475～80811212345A—近期体重下降是到B否到C不确定=2并到CB—体重下降评分0.5～5kg=15～10kg=210～15kg=315kg=4不确定=2C—病人进食少或食欲差否=0是=1营养评分如果2，参考营养评估/干预措施失禁运动能力特殊因素完全控制/导尿小便失禁大便失禁大小便失禁0123完全躁动不安冷漠的限制的卧床轮椅012345组织营养状况神经系统缺陷大手术或创伤恶液质多器官衰竭单器官衰竭（呼吸、肾脏、心脏）外周血管病贫血(Hb8)吸烟885521糖尿病运动/感觉异常截瘫4～64～64～6骨/脊柱手术手术时间2小时手术时间6小时558药物细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素最多为4如果评分≥10，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施身体状况评分病情稳定4分一般3分不稳定2分严重1分营养良好4分一般3分差2分极差1分体温36.6-37.24分37.2-37.73分37.7-38.32分＞38.31分循环微血管快速充盈4分充盈延迟3分轻度水肿2分中重度水肿1分Norton评估表身体状况评分：良好4稳定，营养良好好3一般，营养好差2不稳定，营养差非常差1危急，营养非常差Norton评估表营养状态的评估Norton良好4好3差2非常差1Braden正常适当不足恶劣每顿正餐都可吃完，从不拒绝用餐，在两餐之间，偶尔还吃点心，不需额外补充饮食通常吃四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）能吃超过正餐的1/2以上，偶尔不吃正餐，但通常会再摄取补充饮食食用。每天吃四份蛋白质（肉或豆、奶制品）接受的鼻饲或TPN治疗，可满足个体大部分的需求很少吃完正餐，大约只能吃完食物的1/2，偶尔补充点心每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）所摄取的液态食物或鼻饲未达理想需要量从未吃完正餐或很少吃到食物的1/3。水分摄取量少，同时未额外补充流质饮食每天吃2份或2份以下的蛋白质（肉或豆、奶制品）持续以下情况5天以上：禁食/只进清流质/维持静脉注射精神状态评分：觉醒4定向力良好,对周围事物反应灵敏淡漠3定向力尚可,反应迟钝，被动。模糊2有时有定向力障碍，沟通对话不适当，思维活动缺乏。昏迷1意识丧失，无自主运动。Norton评估表活动能力评分活动自如4活动自如,不需帮助扶助行走3行走时需要扶助能坐轮椅2能下床,但仅能坐卧床不起1不能下床Norton评估表身体灵活性评分运动自如4完全不受限制轻度受限3独立地做微小的或身体的移动，但需人稍微协助才能翻身严重受限2无人协助下无法翻身，肢体轻瘫、挛缩，支架或石膏限制活动完全受限1完全不能活动,不能改变体位Norton评估表失禁情况评分未发生4分二便完全自控或停留尿管偶尔发生3分1～2次/天小便失禁2分3～6次/天二便均失禁1分大小便均失禁Norton评估表15-19分：发生压疮的机会较小12-14分：有发生压疮的高危险12分以下：极有可能发生压疮（48%）判定标准急性病病人：入院时进行评估,此后每48h评估1次或当病人病情发生变化时随时评估长期护理的病人：入院时进行评估,此后第1个4周内每周评估1次,之后每月至每季度评估1次和当病人发生病情变化时随时评估家庭照顾的病人：在最初评估后,每次访视时再进行评估评估时间优点：简单、快速、易于使用，适用于老年病房。缺点：简单，但未将年龄、压力、剪切力、摩擦力列入内，评估时除了要看分数，也要考虑这些内容。Norton评估表优缺点压疮护理现状简介造成压疮的危险因素压疮的评估压疮的上报流程主要内容入院病人压疮危险因素分析流程新病人入院低危15-19分高危12分以下中危12-14分判断是否压疮高危病人活动方式活动能力感觉潮湿营养压力摩擦力剪切力纠正存在的问题用Norton评估表进行评分是否填写高危压疮报表并在护理记录单上记录科室伤口小组成员伤口造口委员会