原发性中枢神经系统淋巴瘤

原发性中枢神经系统淋巴瘤山大一院磁共振室阎洋原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）定义是一种侵袭性非霍奇金淋巴瘤（NHL）起源并局限于脑、脊髓、软脑膜、视网膜、玻璃体液、偶尔发生于视神经患者无全身受累表现，为结外淋巴瘤PCNSL在眼内的表现称为原发性眼内淋巴瘤（PIOL）两者可先后或同时发生病因Bailey于1929年首次报告“血管周围肉瘤”，20世纪70年代Yulie确认恶性淋巴瘤。发病机制尚不清楚，CNS无淋巴循环和淋巴组织聚集。免疫功能正常和免疫功能缺陷患者均可出现，两者可能的发病机制、临床表现、影像学表现有所不同。病因免疫功能缺陷或免疫抑制剂（器官移植、自身免疫性疾病）：EB病毒感染、疱疹病毒颅脑外伤及炎症：淋巴细胞在CNS聚集恶化原位淋巴细胞恶性克隆增生、外周某些淋巴细胞嗜中枢性血脑屏障：“庇护所”IgH和Bcl-6基因突变CNS中可有T淋巴细胞，但少有B淋巴细胞，炎症刺激多激活T淋巴细胞。流行病学近年来发生率逐渐升高美国年发病率4.8/百万，占原发脑肿瘤2%左右男性略高于女性，年龄多在60岁以上正常人群45-70岁（平均55岁），免疫功能缺陷人群发病较年轻，如AIDS为31岁。在HIV阳性人群中，NHL处于常见恶性肿瘤的第二位，而PCNSL占20%临床表现侵袭性高度恶性淋巴瘤，数周内进展性神经系统症状。表现：局灶性神经系统损害、颅内压升高、癫痫、眼部症状。认知和行为改变是最常见的首发症状。10-20%患者眼部受累，病变通常为双侧，表现为无痛性视觉丧失或玻璃体漂浮物。诊断无统一诊断标准以中枢神经系统为首发表现影像学支持无淋巴造血系统疾病病理诊断术后（放化疗后）3个月以上未发现颅外有淋巴瘤发生影像学（CT和MRI）诊断PCNSL的密度和信号与脑灰质相似。部位：幕上脑白质近中线部位多见，额叶、胼胝体、丘脑基底节、深部脑室周围结构；也有弥漫性脑部异常而无肿块性病变。一般密度及信号较均匀，很少囊变及坏死，较大病灶周边均有不同程度的水肿，而弥漫型小病变无瘤周水肿及占位效应。几乎所有MRI及80%-90%CT有对比增强。免疫功能正常单发多见，28%-40%可见多发病灶，而AIDS则以多发病灶为主。影像学诊断的基础淋巴瘤内有丰富的网状纤维分布，主要成分为胶原蛋白，水分很少。肿瘤细胞成分多，间质少，含水量相对较少。肿瘤细胞圆形，胞质少，细胞核大，常染色质多，核糖体丰富，细胞质缺乏，故细胞含水量较少。影像学诊断的基础PCNSL强化机制是肿瘤细胞围绕正常血管周围呈袖套样浸润，致血脑屏障破坏，其肿瘤本身无明显血供，肿瘤新生血管较少，故MR灌注成像（PWI）呈低灌注，与胶质瘤高灌注明显不同。CT表现病灶单发或多发，多呈类圆形，不规则团块状或点状，显示为等或稍高密度，增强扫描呈轻中度强化，少数免疫正常或50%免疫缺陷环形强化，延迟后强化更明显，部分病灶内可见血管影。瘤周水肿程度不一。钙化、出血、坏死、囊变少见MSCT灌注成像CT延迟1分钟增强可见血管穿行其内MRI表现MRI检查，T1WI呈等或低信号，T2WI呈等或稍高信号，DWI呈高信号。增强扫描肿瘤呈明显均质强化，强化后病灶边界更清楚，可见肿瘤呈结节状、握拳状、团块状强化，边缘多有“棘状”突起及分叶。部分肿瘤可见“尖角征”，“脐凹征（缺口征）”：肿瘤内新生血管少。累及胼胝体者则可呈蝶翼形，称为“蝶翼征”，表现具一定特征性。MRI表现肿瘤的大小与瘤周水肿和占位效应不成比例可能是该类肿瘤最具特征性的影像学改变，即肿瘤体积较大而占位效应和瘤周水肿均较轻，尤其是位于中线以及深部靠近脑室周围病例。水肿两极化，无明显水肿或显著水肿。接受过激素治疗病人MRI可不强化。MRI：与灰质信号相似图1轴位T1WI增强扫描示右枕叶不规则团块状强化病灶，有切迹及棘状突起。（棘征）图2矢状位T1WI增强扫描示右豆状核团块状强化病灶，脐凹征象明显。（脐凹征）典型征象图3冠状位T1WI增强扫描示右小脑半球不规则团块状强化病灶，有分叶，硬膜明显强化。（分叶征）图4矢状位T1WI增强扫描示左额叶半圆形强化病灶，边缘强化更明显，缺口指向硬膜面。（半月征）典型征象图5轴位T1WI增强扫描示胼胝体压部病灶呈蝶翼状明显强化，边缘强化更明显。（蝶翼征）图6CT增强扫描示额叶病变呈握拳样强化。（握拳征）典型征象MRI：尖角征、脐凹征MRI：肿瘤累及胼胝体形成蝴蝶征病灶沿脑脊液播散MRI：环形强化淋巴瘤：DWI表现DWI：反映组织中（细胞内）水分子运动。表观扩散系数ADC：反映水分子在组织中扩散能力，扩散的主要贡献在于细胞外的水分子。PCNSL肿瘤实质DWI高信号，主要是由于淋巴瘤具有较高的细胞密度，肿瘤组织细胞外间隙明显减少。淋巴瘤病灶T1增强显示明显强化，DWI上也为高信号T1+CDWIT1WIT1+CT2FLAREADC淋巴瘤病灶T1增强显示均匀强化，ADC图上显示弥散受限淋巴瘤：MRS淋巴瘤：单体素波谱MRS：磁共振波谱检测肿瘤组织中N-乙酰天门冬氨酸（NAA）、胆碱（Cho）、肌酸（Cr）、脂质（Lip）等化合物含量（波峰）的变化。最大信号来源于NAA，存在神经元中，不存在胶质细胞中。MRSCho升高与肿瘤细胞增殖时细胞膜上的磷酸胆碱酯酶升高密切相关。NAA中度降低，与肿瘤细胞沿组织间隙浸润性生长，单位体积内神经元细胞减少密切相关。Lac升高与肿瘤组织的无氧代谢有关。肿瘤局部低灌注以及局部微循环障碍也是造成Lac升高的原因。Lip升高可能与PCNSL富含脂质及局部有小的坏死有关。淋巴瘤：MRS表现PCNSL在MRS中，Cho峰升高，高耸的Lip脂质峰，NAA峰中度降低，Cr轻度降低。出现巨大的Lac/Lip复合峰与胶质瘤鉴别：脂质峰Lip只有在高级别胶质母细胞瘤坏死时才出现。与转移瘤鉴别：Lip升高，但NAA明显降低，Cr也明显降低。女，74岁T2FLARET2WIMR-DWIMR增强MRSPWIPWI男，65岁T2WIT1WIT2FLAREDWIT1+CMRSMRI：多发病灶MRI：多发病灶MRI：鉴别诊断胶质瘤：多为长T1、长T2信号，信号不均匀，表现为囊变出血坏死，病灶多见不规则环状或花边样强化，环壁厚薄不均；灌注PWI为高信号。颅内转移瘤：多位于大脑灰白质交界处，病灶周围占位效应明显（小病灶、大水肿），坏死出血多见。MRI：鉴别诊断脑膜瘤：密度和信号特点与PCNSL相似，而靠近脑膜的PCNSL因肿瘤浸润也可以形成脑膜尾征。脑膜瘤属于脑外肿瘤，有白质挤压征，肿瘤周围有脑脊液包绕。治疗包括甾体类激素治疗、放疗、化疗PCNSL对激素、放化疗敏感激素PCNSL对激素高度敏感，激素有抗淋巴毒性作用。用激素48小时内可检测到病变缩小，撤去激素后疾病迅速复发。有“幽灵瘤”之称。对激素治疗快速反应不具备PCNSL的诊断意义，神经类肉瘤或多发性硬化患者也可以出现。属于姑息性治疗措施活检前尽量避免使用激素手术切除单纯手术切除治疗没有意义部分切除肿瘤是预后的不利因素之一以安全获取诊断所需的组织为目的顽固性脑水肿的姑息性治疗，如果诊断明确后仅需行去骨瓣减压。激进的全切可能增加术后神经功能障碍PCNSL预后预后差最常见的死亡原因：局部复发复发类型：脑内、脊髓、眼、全身老年人预后差、幕下比幕上好、单发比多发好、综合治疗比单一治疗好谢谢！