急诊预检分诊与病情评估(2014.9.11)

急诊预检分诊与病情评估济宁医学院附属医院急诊科李治红预检分诊的概念预检分诊是指急诊医护人员依据患者病情的轻重缓急安排患者的诊疗次序，使患者在相应区域得到及时诊治。及时准确识别真正需要急诊的患者，降低患者在候诊和诊治期间的安全隐患。真正的急诊患者仅占20~30%。预检分诊的现状病人来诊→预检分诊（病情评估？）→建卡挂号→分级分区就诊病人来诊→建卡挂号→预检分诊→分级分区就诊？国外常用的分诊标准现代分诊标准的建立起始于20世纪90年代目前国际上常用且得到公认的有澳洲分诊量表AustralasianTriageScaleATS加拿大检伤及急迫度量表CanadianEmergencyDepartmentTriageandAcuityScaleCTAS英国的曼切斯特分诊量表ManchesterTriageScaleMTS美国的急诊危重指数EmergencySeverityIndexESI五级系统及其意义系统国家分级意义澳大利亚标准（ATS）澳大利亚新西兰1.Resuscitation2.Emergency3.Urgent4.Semi-urgent5.NonurgentLevel1-0minLevel2-10minLevel3-30minLevel4-60minLevel5-120min曼切斯特标准英格兰苏格兰1.Immediate（Red）2.Veryurgent（Orange）3.Urgent（Yellow）4.Standard（Green）5.Nonurgent（Blue）Level1-0minLevel2-10minLevel3-60minLevel4-120minLevel5-240min加拿大标准（CTAS）加拿大1.Resuscitation2.Emergency3.Urgent4.Lessurgent5.NonurgentLevel1-0minLevel2-15minLevel3-30minLevel4-60minLevel5-120minATSATS由澳大利亚急诊医学院于1993年牵头制订，1994年在澳大利亚各大急诊科推广应用。ATS根据患者可等候的时间timetotreatment将患者分级，即分诊人员考虑患者可等待多长时间而不会发生危险。需要立即给予复苏的为1级患者可在来诊后10min内给予救治处理的是2级危急患者3级为紧急患者可在患者来诊30min内给予处理4级为次紧急患者，可在患者来诊后1h内给予处理5级为非急诊患者，可在患者来诊后2h内给予处理。为避免患者在候诊过程中发生意外，要求分诊护士在患者候诊期间对患者进行重新评估分级。ATS指南对分级标准进行了级别描述和临床描述，如对2级的级别描述是即将威胁生命imminentlylifethreatening，指患者病情严重或如果10min内没有给予治疗，患者病情会迅速恶化威胁生命或引起器官衰竭或需要时效性的治疗importanttimecriticaltreatment,指在患者来诊后数分钟内需给予时效性的治疗如溶栓、解毒等，会对患者的临床结局产生重要的影响的治疗或极度疼痛veryseverepain。临床描述是指存在下列症状的患者：如有气道危险、严重喘息、严重呼吸困难、有循环系统威胁、皮肤发绀、低灌注、低血压及血流动力学不稳定等。需要注意，在分诊时不能将患者生命体征作为唯一决定分诊级别的依据，而应将患者最紧急的临床征象作为分诊依据。CTASCTAS是由加拿大急诊科医生Beveridge等在加拿大急诊医师协会的建议下,于1995年在澳洲分诊量表的基础上制订的。分诊人员根据患者主诉和症状决定患者分级，包括患者的高危病史因素如有毒食物摄入史、症状体征、生理参数如血压以及即时检测如血糖等。CTAS对各级别的临床描述较ATS更为详细，如对2级患者的临床描述包括了急性意识状态改变等28个主诉或症状，并对每一个主诉进行了详细解析。2003年根据CTAS的内容开发了电脑分诊程序eTRIAGE。分诊护士将患者主诉录入分诊系统中后，系统会自动选择一个与患者主诉相对应的分诊模块，模块包含了所有分诊时用到的区别要点，分诊护士据此对患者进行快速评估，并将收集的数据录入电脑分诊程序中，电脑会自动计算出患者的分诊级别。MTSMTS由52个分诊流程图组成,且遵循一个特殊的分诊流程.MTS将患者主诉总结归类为52种,如头部外伤、腹痛等,并针对每一种主诉,根据患者病情或症状是否威胁患者生命,无有效气道、无自主呼吸、无自主循环等，活动性出血、疼痛程度、发病剧烈程度、意识水平和体温等6个鉴别点，制订了相应的流程图。患者就诊时，分诊护士首先评估患者的主诉，然后根据与患者主诉相对应的流程图的要求，从以上6个鉴别点评估患者将患者分至相应的级别。在英国、荷兰、葡萄牙和雅典得到广泛应用。ESIESI由美国急救医学中心的Wuerz博士领导的ESI工作小组于20世纪90年代末期研究制订。其主要特点在于特殊的分诊流程，将患者病情的轻重缓急和医疗资源需求结合在一起。分诊护士主要从ABCD4步进行分诊：A患者是否会死亡patientdying?即患者是否需要立即给予抢救生命的措施，如果是则患者为1级。B患者是否能等shouldntwait?若患者需要立即诊治，则将患者分为2级。C医疗资源评估howmanyresources?对于没有生命危险的患者，分诊护士要估计医生诊治此患者需要花费医疗资源的种类，若需要1种医疗资源，将患者分为4级；若不需要医疗资源，则将患者分为5级。D评估生命体征vitalsigns对于估计需要多种医疗资源2种以上的患者，分诊护士要评估患者生命体征，若生命体征平稳则将患者分为3级，否则可考虑将患者分为2级。ESI将医疗资源分为9类，包括:心电监护、专科会诊、诊断试验（心电图、实验室检查、X线平片、特殊影像）及治疗性操作（静脉用药、血液制品、使用机械通气）。分诊护士对医疗资源的估计正是基于上述规定这些在ESI操作手册中均有详细说明美国57%的医院急诊科在使用。ESI流程：STEPAPatientDying?1YesA•气管插管病人/无呼吸/无脉搏病人•急性意识改变病人；无反应病人•需要采取挽救生命干预措施病人ESI挽救生命干预措施不属于ESI挽救生命措施气道/呼吸BMV通气支持气管插管外科气道急诊CPAP急诊BiPAP氧疗：鼻导管吸氧非重复呼吸式面罩吸氧电生理措施除颤心脏电转复体外起搏心电监护临床操作张力性气胸胸腔穿刺开胸手术心包填塞心包穿刺骨髓腔内输液通路建立ECG实验室检查超声检查创伤腹部超声筛查稳定血流动力学措施容量复苏输血稳定血流动力学控制大出血建立静脉通路生理盐水封管药物纳络酮50%葡萄糖多巴胺阿托品腺苷阿司匹林硝酸甘油抗生素肝素止痛剂β受体激动剂ESILevel1实例心脏骤停呼吸停止严重呼吸窘迫，SpO290%创伤病人，无反应药物过量（呼吸6bpm）心动过缓/过速+低血压创伤需要容量复苏胸痛+苍白、大汗、血压下降至80mmHg心率30bpm+头晕/乏力严重过敏反应无反应病人+强烈酒味低血糖病人+意识改变ESI流程：STEPBShouldn’twait?2YesB病人处于高危状态？或意识模糊/嗜睡/定向力障碍？或严重疼痛/窘迫？2Yes7/10ESILevel2实例消化系统老年腹痛消化道出血严重疼痛，生命体征稳定，心动过速呕血/血便心脏胸痛主动脉病变心包积液感染性心内膜炎持续或间断胸痛，生命体征稳定远端脉搏搏动消失胸痛和气短药物滥用史呼吸急性会厌炎重症哮喘胸腔积液自发性气胸流涎严重呼吸困难严重呼吸困难突发呼吸困难泌尿生殖系统睾丸扭转急性肾衰突发睾丸疼痛不稳定，不能去透析中心透析妇产科异位妊娠自然流产妊免试验+，严重下腹痛出血，心动过速，但血流动力学稳定神经系统需除外脑膜炎脑血管病头痛，发热，意识障碍包括出现多次脑血管意外的病人Howmanyresources?NoneOneMany54VitalSigns？3NoCDESI流程：STEPC、D三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）4.5.1.11.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；2.实施评估的医务人员具有法定资质；3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。医院急诊科规范化流程（2012）5.1.1分诊护士应具有5年以上工作经验，24h在岗，接待来诊患者，根据病情评估进行分级，予以合理分流至各区。5.1.2分诊护士应登记患者姓名、性别、年龄、症状、生命体征、住址、来院准确时间、来院方式、工作单位、联系方式等。5.1.3急诊应制定并严格执行分诊程序集分诊原则，对可能危及生命的患者应立即实施抢救。分诊的信息（包括生命体征）要记录入急诊医疗文书中。卫生部病情分级指导原则“三区四级”结合国际分类标准以及我国大中城市综合医院急诊医学科现状，根据病情危重程度判别及病人需要急诊资源的情况，将急诊医学科从功能结构上分为“三区”，将病人的病情分为“四级”，简称“三区四级”分类。急诊病人的病情分级级别标准病情严重程度需要急诊医疗资源数量1级A濒危病人——2级B危重病人——3级C急症病人≥24级D非急症病人0~11级：濒危病人病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人，无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施病人，这类病人应立即送入急诊抢救室。2级：危重病人病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。10分钟。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分≥7/10），也属于该级别。3级：急症病人病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。30分钟。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。4级：非急症病人病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（≤1个的病人。如需要急诊医疗资源≥2个，病情分级上调1级，定为3级。分区从空间布局上将急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区和绿区。（标示清晰）1、红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。（抢救室→监护室）2、黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。3、绿区，即4级病人诊疗区。生命体征异常参考指标3个月3个月-3岁3-8岁8岁3-6月6-12月1-3岁心率＞180＞160＞140＞120＜100＜90＜80＜70＜60＜60呼吸*＞50＞40＞30＞20＜30＜25＜20＜14血压-收缩压（mmHg）**＞85＞90＋年龄×2＞140＜65＜70＋年龄×2＜90指测脉搏氧饱和度92%列入急诊病人病情分级的医疗资源列入急诊分级的资源不列入急诊分级的资源实验室检查（血和尿）病史查体（不包括专科查体）ECG、X线CT/MRI/超声血管造影POCT（床旁快速检测）建立静脉通路补液输生理盐水或肝素封管静脉注射、肌注、雾化治疗口服药物处方再配专科会诊电话咨询细菌室、检验室简单操作（n=1）如导尿、撕裂伤修补复杂操作（n=2）如镇静镇痛简单伤口处理如绷带、吊带、夹板等指导原则病情分级方案的可操作