急诊预检分诊管理

•急诊科是救治急危重症患者的主要部门之一•急诊患者的特点：人数没有计划性，病情没有预见性•急诊科处于“拥挤”或“过度拥挤”状态，出现急诊就诊顺序或“等候”的问题一项调查结果显示，“急诊拥挤”：80％患者是“非急诊患者”分诊的发展经过Triage（分诊）原文来自于法语，原意为“挑选”、“选择”、“分类”的意思，在17、18世纪时用于羊毛分类和咖啡分类上。法国战争时军医拉雷最早运用伤势分类的方法来管理大量伤兵处理的优先顺序。美国内战时用在战场上作为伤患损伤程度的分类。二次世界大战、越战、伊拉克战争时，检伤分类被广泛使用在战场上的伤兵处理。最早于急诊室实施分诊的是1960年美国耶鲁-新哈芬港医院开始在急诊由医生分诊；最早由护理人员担任分诊是于1964年的美国纽约医院。80年代起，分诊被列入医疗保险项目，并作为医院质量认证必须具备的服务内容。不同地区的名称：分诊/分流/检伤分类分诊的发展经过分诊以科学的方法做依据，以病人的主客观资料，来评估病人病情危急程度，决定病患就诊的优先秩序，使急诊患者可在最短时间内获得正确且迅速的医疗照顾和护理，因而达到降低病患死亡率，增强急诊之效率。不同的国家和地区，都可依照其医疗水平对疾病严重程度的判定观点，而设计出属于自己国情和需要的预检分诊系统。5级国际预检系统：美国使用的急诊严重指数(ESI)，用独特的方法将敏度分级与资源使用相结合，预检不足的发生率较低；澳大利亚使用的澳大利亚预检标尺(ATS)，它根据患者可等待医疗救治的时间而将其分为：立即-需复苏、危急-10min、紧急-30min、亚紧急-1h和不紧急-2h5个级别。加拿大急诊预检标尺(CTAS)是根据急诊患者的临床表现和严重程度分需复苏(级别1)、紧急(级别2～3)、非紧急(级别4～5)5个级别来进行救治。英国曼彻斯特分诊系统（ManchesterTriageSystem，MTS）香港医院管理局所采用的五级分流制度本质：根据患者病情的轻重缓急分类,突出重危患者优先就诊的特点。国外急诊分诊概况患者病情轻重缓急分5类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理60分钟予急诊处理(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有致命危险危重者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者120分钟，可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治国内急诊分诊概况我国大多数医院的急诊分诊护士承担了导诊的工作，缺乏统一的分诊标准,标准都是根据患者的疾病病种的分科进行分诊；急重症患者采取开放绿色通道的方式优先救治，实施“先抢救后挂号,先抢救后付费”的制度；06年北京协和医院根据危急、危重、紧急、不紧急4类病情制定了急诊分诊的标准并实施至今，取得了较好的效果。先预检，后挂号，做到一问、二看、三检查、四分诊；卫生部急诊分诊的要求（试行）预检分诊系统的建立第一眼-立即的视诊生命征象/(感染管控)*病患主訴使用首要调节变数-生理身体评估疼痛评估-十分量表受伤机制次要调节变数决定检伤分级再次評估CriticalLookVitalsigns/InfectionControlPresentingComplaints1stmodifiers/Painscale/MOI检伤过程检伤分类系统的设计一、检伤分类的主要依据1、生命征象：血压、脉搏、呼吸、意识、体温2、主诉内容：胸痛、腹痛等3、不适及疼痛的程度检伤分类系统的设计二、检伤分类的辅助依据1、年龄：老年人及儿童要留意2、慢性疾病：糖尿病、肝硬化等3、特殊重大疾病：冠心病、急性中风等检伤分类系统的设计三、检伤分类的等级常用的检伤分类等级包括3级、4级或5级，不一定都要相同，因由急诊的就诊量及急诊的医疗人力资源来决定。分流指引香港：Ⅰ级----病情危重足以致命，立即诊治Ⅱ级----病情转危可以致命，15分钟内处理Ⅲ级----病情严重需尽快处理，30分钟内处理Ⅳ级----病情稳定可等待处理，90分钟内处理Ⅴ级----病情稳定症状轻微，需长时间等候约180分钟候诊时间分诊标准台湾：2010年，仿加拿大检伤分级制度CTAS，由四级分类改为五级分类TTAS。•第一级复苏急救(RESUSCITATION)•第二级危急(EMERGENT)•第三级紧急(URGENT)•第四级次紧急(LESSURGENT)•第五级非紧急(NOTURGENT)我院预检分诊标准分级一级二级三级四级濒危危重急症非急症严重程度病情危殆，随时致命病情危重，可以致命病情急重，尽快处理病情稳定，可待处理判断依据主要表现心脏骤停；无呼吸或者气管插管病人，严重呼吸窘迫或窒息（发绀，只能说单字或不能言语）；中重度昏迷；持续抽搐；休克；大量出血；严重复合伤或烧烫伤等。各类型心绞痛发作，严重心悸、晕厥，大汗淋漓，皮肤苍白；呼吸困难（只能使用词组或短句，明显的喘鸣音），急性意识模糊；昏睡或者定向力障碍，有定位体征的面部或肢体活动障碍；严重中枢性疼痛（疼痛评分7分）/乏力；难以制止活动性出血；多发伤及复合伤，中度烧烫伤，高危致伤方式所致头胸腹部或脊柱损伤等。各类型心绞痛已缓解；呼吸不畅（言语成句），1天内少量咳血（多于2次）；抽搐缓解并已清醒；严重的周围性疼痛（疼痛评分7分）和中度的中枢性疼痛（疼痛评分4-7分）；呕吐少量咖啡样物或解黑便，严重腹泻/呕吐；轻度全身性皮疹伴瘙痒；轻度外伤等。如患者高龄，有近期手术史（2周内）或者中重急慢性疾病，脏器功能障碍，大手术史，则应把病情分级提升一级。急慢性咳嗽；局部炎症；轻度不适的泌尿道症状；局部皮疹；换药；慢性病复诊等。如考虑患者病情复杂需要实验室检验，辅助科室检查（床旁除外）输液，雾化，导尿等多个医疗资源使用（=2个），应把病情分级提升一级。生命体征T41°C或32°CT39°CR50次/分或6次/分R20次/分或12次/分HR140次/分或40次/分HR120次/分或50次/分HR120次/分或50次/分SP80mmHgBP200/110mmHg伴器官损害；BP180/110mmHg或BP90/60mmHg病情分级上调一级BP180/110mmHg或BP90/60mmHg病情分级上调一级BP180/110mmHg或BP90/60mmHg病情分级上调一级血氧饱和度90%90-91%92-94%95%候诊时间立即10分钟30分钟120分钟，特殊情况可能进一步推迟候诊区域红区红区黄区绿区诊疗区域抢救室抢救室急诊诊室、清创室急诊或者门诊诊室检伤分类系统的设计四、分诊护士的基本条件（一）必须是资深护理人员，至少有5年以上急诊室工作经验。（卫生部要求）具有熟练的临床判断能力，并接受过分诊训练课程，及在专科医师指导下联系并担任分诊工作。如高级心脏生命支持术(ACLS)、创伤急救术、急诊护理课程等。熟知医院的规章和政策。熟知医院、部门的指引。检伤分类系统的设计四、分诊护士的基本条件（二）1、要具有丰富的临床经验2、要具备识别危险的能力3、要具备眼观四面、耳听八方的能力4、要具有良好的沟通能力5、要具备调节流量的能力6、要熟练各种应变流程7、要熟练各种团队照护的启动方式检伤分类系统的设计五、检伤分类应注意的事项1、病人不论病情轻重，都必须在5分钟内接收到分诊2、不要在分诊站对病人进行详细的检查3、检伤只需记录病人重要的信息4、轻症要主动指引到候诊室5、不适当的检伤要进行讨论6、主客观判定结果以最严重者为主7、要分析病人检伤与预后的关系以积累经验•检伤分类因为要求快速，不可能做到十全十美。接受适度的过度检伤，才能降低有危险性多少不足检伤。急诊分诊信息系统检伤分级预检创伤评分系统三无人员就诊二次分诊•候诊区必要的间断多次评估病人•有文献报告,在三类病人中有25%的病人可能在等候期间会发生一些高危情况。因此,再次评估对确保分诊的准确率、病人安全非常重要。参考文献：KennedyJ,RhodesK,WallsCA,etal.Accesstoemergencycare:Restrictedbylongwaitingtimesandcostandcoverageconcerns[J].AnnEmergMed,2004,43(5):567-573.Triageisadynamicprocess:Apatient’sconditionmayimproveORdeteriorateduringthewaitforentrytothetreatmentarea.急诊预检分诊及分级标准分级一级二级三级四级濒危危重急症非急症严重程度病情危殆，随时致命病情危重，可以致命病情急重，尽快处理病情稳定，可待处理候诊时间立即10分钟30分钟120分钟，特殊情况可能进一步推迟候诊区域红区红区黄区绿区诊疗区域抢救室抢救室急诊诊室、清创室急诊或者门诊诊室一级判断依据主诉及表现1.心脏骤停2.无呼吸或者气管插管病人，严重呼吸窘迫或窒息（发绀，只能说单字或不能言语）；3.中重度昏迷（GCS10分）；4.持续抽搐；5.休克；6.大量出血；7.严重复合伤或烧烫伤等。生命体征T41°C或32°CR50次/分或6次/分HR140次/分或40次/分SP80mmHg血氧饱和度90%二级判断依据主诉及表现1.各类型心绞痛发作，严重心悸、晕厥，大汗淋漓，皮肤苍白；2.呼吸困难（只能使用词组或短句，明显的喘鸣音），急性意识模糊；3.昏睡或者定向力障碍（GCS13分），有定位体征的面部或肢体活动障碍；4.严重中枢性疼痛（疼痛评分7分）/乏力；难以制止活动性出血；5.多发伤及复合伤，中度烧烫伤，高危致伤方式所致头胸腹部或脊柱损伤等。生命体征BP200/110mmHg伴器官损害；BP90/60mmHg；除外一级分级的濒危体征。血氧饱和度91-92%三级判断依据主诉及表现1.各类型心绞痛已缓解；2.呼吸不畅（言语成句），1天内少量咳血（多于2次）；3.抽搐缓解并已清醒；严重的周围性疼痛（疼痛评分7分）和中度的中枢性疼痛（疼痛评分4-7分）；4.呕吐少量咖啡样物或解黑便，严重腹泻/呕吐；5.轻度全身性皮疹伴瘙痒；6.轻度外伤等。7.如患者高龄，有近期手术史（2周内）或者中重急慢性疾病，脏器功能障碍，大手术史，则应把病情分级提升一级。生命体征T39°C或者T35°CR24次/分或12次/分HR120次/分或50次/分上述表现合并BP180/110mmHg或BP90/60mmHg时病情分级上调一级血氧饱和度92-94%四级判断依据主诉及表现1.急慢性咳嗽；2.局部炎症；3.轻度不适的泌尿道症状；4.局部皮疹；5.换药；6.慢性病复诊等。7.如考虑患者病情复杂需要实验室检验，辅助科室检查（床旁除外）输液，雾化，导尿等多个医疗资源使用（=2个），应把病情分级提升一级。生命体征T39°C12次/分R20次/分120次/分HR50次/分BP180/110mmHg或BP90/60mmHg时病情分级上调一级血氧饱和度95%•所有来院就诊患者均需进行预检分诊；•根据疾病的轻重缓急，使用四级分诊标准，患者有序就诊；•预检分诊及诊治过程中，患者如有病情变化如症状加重或出现新的状况，患者及陪人应及时与医务人员联系以便及时处理，谢谢您的合作。Pearlofwisdom:Ifpatientslooksickandyouarenotsure,triagethemasLevelIorII.