急诊高血压诊治专家共识(2017)

中国急诊高血压诊疗专家共识（2017修订版）重症医学科崔艳丽2018年03月21日目录1354267前言临床表现病情评估治疗原则相关疾病的治疗特殊人群的处理定义一、前言多发病•中国成人高血压患病率为25.2%,测算人数为2.7亿（2010年1.6亿）。•1%~2%的高血压患者发生高血压急症。危害大•发病急，预后差。•急性期病死率达6.9%。部分严重的高血压急症患者12个月内病死率达50%。2010年共识基础上启动《中国急诊高血压诊疗专家共识》的修订工作。目录1354267前言临床表现病情评估治疗原则相关疾病的治疗特殊人群的处理定义二、定义高血压急症1、定义：血压短时间内严重升高[通常收缩压(SBP)180mmHg和(或)舒张压(DBP)120mmHg]并伴发进行性靶器官损害。2、特别指出：以下情况也属于高血压急症范畴①SBP≥220mmHg和(或)DBP≥140mmHg,无论有无症状；②血压升高不显著的高血压急症患者：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者,特别是儿童；③并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或急性脑卒中者，即使血压仅为中度升高（就诊时未达到180/120mmHg）,也应视为高血压急症。二、定义高血压亚急症•指血压显著升高但不伴靶器官损害说明：1、靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键。2、血压的高低并不完全代表患者的危重程度。3、在判断是否属于高血压急症时，血压升高的速率与幅度比其绝对值更为重要。目录1354267前言临床表现病情评估治疗原则相关疾病的治疗特殊人群的处理定义三、临床表现共同特征：短时间内血压急剧升高伴随症状：明显的头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸气急视力模糊三、临床表现--------靶器官损害表现三、临床表现--------非靶器官损害表现目录1354267前言临床表现病情评估治疗原则相关疾病的治疗特殊人群的处理定义四、病情评估病史询问：体格检查：实验室检查高血压急症危险程度评估：目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症四、病情评估------病史寻找血压异常升高的诱因：常见诱因高血压药物治疗和血压控制程度情况明确有无非处方药物用药史心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损伤胸痛(心肌缺血或心肌梗死,主动脉夹层)胸背部撕裂样疼痛(主动脉夹层)呼吸困难(肺水肿或充血性心衰)神经系统症状,如癲痫发作或意识改变(高血压性脑病)准确测量血压仔细检查心血管系统、眼底和神经系统,关键在于了解靶器官损害程度1、测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层2、眼底镜检査对于鉴别高血压急症及高血压亚急症具有重要作用3、心血管方面检査应侧重于有无心力衰竭的存在,如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等;4、神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等评估有无继发性高血压及其他情况测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足四、病情评估------查体四、病情评估------实验室检查常规检查：血常规尿常规血液生化(肝肾功能、电解质)心电图依病情选择：心肌损伤标记物心肌酶学血尿钠肽(BNP或Ntpro-BNP）血气分析X线必要时：CT、核磁、超声心动图、血尿儿茶酚胺四、病情评估------高血压急症危险程度评估影响短期预后的脏器受损的表现:肺水肿、胸痛、抽搐及神经系统功能障碍等;基础血压值:通过了解基础血压可以反映血压急性升高的程度,以评估对脏器损害存在的风险;急性血压升高的速度和持续时间:血压慢升高和(或)持续时间短的严重性较小,反之则较为严重。目录1354267前言临床表现病情评估治疗相关疾病的治疗特殊人群的处理定义五、治疗--------处理流程图五、治疗------基本原则及时准确评估病情风险、查找诱因，确认靶器官损害的程度和部位。初步诊断为高血压急症的患者，给予紧急有效的降压治疗（静脉降压药物）。遵循迅速平稳降低血压、控制性降压、合理选择降压药物的原则五、治疗------血压控制节奏和降压目标•降压治疗第一目标：高血压急症降压治疗的第一目标是在30~60min将血压降低到一个安全水平。由于患者基础血压水平各异，合并的靶器官损害不一，这一安全水平应根据患者的具体情况决定。除特殊情况外，建议第1~2小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25％。•降压治疗第二目标：建议给予降压治疗后2~6h将血压降至约160/100mmHg，根据患者的具体病情适当调整。•降压治疗第三目标：若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24~48h逐步降低血压达到正常水平。五、治疗------降压目标五、治疗------降压目标五、治疗------注意事项1、高血压急症的临床病理生理学较复杂，治疗时需要个体化；2、通常需静脉给药，宜采用半衰期短的药物为主，口服或舌下含服药物除非静脉液路建立困难等特殊情况适用，应注意可能引起不可控的低血压出现；3、加强一般治疗：吸氧、安静休息、心理护理、监测生命体征、维持水电解质平衡、防治并发症等。五、治疗------药物治疗1．药物选用原则：高血压急症治疗初期不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度，因为多数高血压急症时交感神经系统和RASS系统过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。2．合理选择降压药（见下表）常用高血压急症静脉治疗药物推荐五、治疗------药物治疗五、治疗------后续降压管理高血压急症经静脉降压治疗后血压达到目标值，且靶器官功能平稳后，应考虑逐渐过渡到口服用药。口服用药应依据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用，而不应等待静脉用药撤除后才开始应用。静脉用药停止后，可适当保持静脉通道，以防止血压反弹而需再次静脉使用降压药物。降压药物剂型改变过渡期间应严密监测各项生命体征及靶器官功能变化。目录1354267前言临床表现病情评估治疗原则相关疾病的治疗特殊人群的处理定义六、相关疾病的治疗------急性主动脉夹层•在保证脏器足够灌注的前提下，迅速（20-30分钟）将主动脉夹层患者的血压降低并维持SBP100～120mmHg，心率控制在≤60次/min。•药物推荐用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如地尔硫䓬控制心室率，可联合使用乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等静脉降压药物控制血压达标。六、相关疾病的治疗------急性缺血性脑卒中•急性缺血性卒中准备溶栓者或给予其他急性再灌注干预措施时，则需要静脉降压药物，将SBP降至180mmHg，DBP降至110mmHg以下。不准备溶栓的急性缺血性卒中24h内的降压治疗则需谨慎。•而对于大面积脑梗死患者也需要行血压管控，管控目标应顾及颅脑外科手术；部分颅骨切除减压术前，管控目标≤180/100mmHg；术后8h内，管控目标SBP为140～160mmHg。•降压药物可选择静脉输注拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。六、相关疾病的治疗------急性出血性脑卒中•对于SBP150～220mmHg且没有急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，急性期降低SBP到140mmHg是安全的。对于SBP220mmHg的脑出血患者，持续静脉输注降压药物进行强化降压，同时严密监测血压可能是比较合理的措施。•降压药物可选择快速降压、平稳可控且不增加颅内压的药物，如乌拉地尔、拉贝洛尔等。六、相关疾病的治疗------蛛网膜下腔出血•蛛网膜下腔出血（SAH）尚无最佳的血压控制目标值，参考患者发病前的基础血压来修正目标值，高于基础血压的20％左右，避免低血压。动脉瘤处理前将SBP控制在140～160mmHg是合理的。•尼卡地平、乌拉地尔等可以用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后急性血压控制。六、相关疾病的治疗------高血压脑病•高血压脑病降压治疗以静脉给药为主，1h内将SBP降低20%～25%，血压下降幅度不可超过50％。•降压药物选择拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平，硝普钠因可能引起颅内压升高，使用时需要更加谨慎。颅内压明显升高者可加用甘露醇、利尿剂。合并抽搐的高血压脑病患者需同时给予抗惊厥药物。六、相关疾病的治疗------急性心力衰竭•高血压急症引起急性左心力衰竭，常表现为急性肺水肿，为缓解症状和减少充血，应静脉给予血管扩张剂作为初始治疗方案。早期数小时应迅速降压，降压幅度在25％以内，推荐血管扩张剂联合利尿剂治疗。•药物推荐硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔。六、相关疾病的治疗------急性冠脉综合征•对于一般急性冠脉综合征患者，治疗目标建议＜130/80mmHg，DBP60mmHg，MAP降至60～100mmHg，遵循高血压急症的总体降压节奏。需个体化制定降压目标值，尤其是老年人群。•药物推荐首选硝酸酯类如硝酸甘油，可联合应用β受体阻滞剂。六、相关疾病的治疗------围术期高血压•年龄≥60岁的围术期高血压患者，血压控制目标＜150/90mmHg；年龄＜60岁的围术期高血压患者，血压控制目标＜140/90mmHg。糖尿病和慢性肾病围术期高血压患者，血压控制目标＜140/90mmHg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30％。•药物推荐短效β受体阻滞剂（艾司洛尔）、乌拉地尔等。六、相关疾病的治疗------嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤降压和术前治疗首选α肾上腺素能受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔，还可选用硝普钠，如果存在心律失常和心动过速，可在α受体阻滞剂的基础上加用β受体阻滞剂。六、相关疾病的治疗------急诊应激高血压在血压监测的条件下使用可控性高的静脉降压药物，如乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔等。六、相关疾病的治疗------子痫前期及子痫子痈前期患者，需降低血压≤160/110mmHg。孕妇并发器官功能损伤，则血压应控制在＜140/90mmHg，不可低于130/80mmHg。首选拉贝洛尔、肼屈嗪。目录1354267前言临床表现病情评估治疗原则相关疾病的治疗特殊人群的处理定义七、特殊人群的处理------儿童高血压急症•儿童高压血急症最初的6～8h降压水平不超过25%，在随后的24～48h，血压可进一步降低。•首选拉贝洛尔、硝普钠，可选用艾司洛尔、尼卡地平或乌拉地尔。七、特殊人群的处理------老年高血压急症•应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应。＞60岁老年人的SBP目标为降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降至140mmHg以下，降压速度不宜过快，需遵循高血压急症的总体降压节奏。总结：病人三项评估：确定血压水平及危险因素；判断高血压的原因；寻找靶器官损害以及相关的临床情况关注三个重点：基础血压值；急性血压升高的速度和持续时间；影响短期预后的脏器受损的表现血压控制：迅速与平稳、计划性降压、三目标降压特殊病人,特殊对待谢谢！