垂体前叶功能减退

垂体前叶功能减退症徐杰延安大学附属医院内分泌科垂体结构•前后径7-13mm，高度3-9mm,宽径10-17mm。•腺垂体（前叶、中间部）•神经垂体（后叶）下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图TRH:thyrotropinreleasinghormone促甲状腺素释放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,促甲状腺素＋:刺激－:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素垂体前叶功能减退•定义–腺垂体激素分泌不足引起的临床综合征，可以是单种激素减少或多种促激素同时缺乏，其病因可以原发于垂体本身疾病，也可以继发于下丘脑病变。垂体前叶功能减退•病因–原发性–继发性垂体前叶功能减退•病因–原发性•先天性（孤立性垂体激素缺乏、联合性垂体激素缺乏）•垂体肿瘤：垂体腺瘤、其他垂体肿瘤（颅咽管瘤等）•垂体卒中：垂体肿瘤、产后大出血、放射、创伤等•感染：细菌、病毒、真菌、螺旋体•浸润性病变：血色病、结节病、淋巴细胞性腺垂体炎、肉芽肿性疾病•垂体外伤•放射损伤•特发性（自身免疫？）•其他：空鞍、颈内动脉瘤、海绵状血管瘤等–继发性垂体前叶功能减退•病因–原发性–继发性•先天性•垂体柄受损：创伤、手术、肿瘤•下丘脑及其邻近部位疾病：肿瘤、感染、浸润性病变、放射损伤、外伤、•功能性：营养不良、运动过度、神经性厌食、神经应激、危重病•长期大量使用糖皮质激素类药物垂体前叶功能减退•临床表现–基础病的临床症状和体征–靶腺功能低下的临床表现–垂体危象垂体前叶功能减退•临床表现–基础病的临床症状和体征•产后大出血引起的Sheehan综合征常由分娩时胎盘滞留、前置胎盘等原因所致，继而出现产后无乳汁分泌，并有闭经、怕冷、面色苍白等多个内分泌腺体功能低下表现；•下丘脑-垂体区域肿瘤者可能有头痛、视力障碍、视野缺损等；•其他:头颅外伤、手术、感染等均有明确病史及相关临床表现。垂体前叶功能减退•临床表现–靶腺功能低下的临床表现•LH/FSH分泌不足•TSH分泌不足•ACTH不足•GH分泌不足•PRL分泌不足临床特点•临床表现垂体危象常规检查•确立腺垂体—靶腺内分泌功能•代谢紊乱状况•影像学检查常规检查•确立腺垂体—靶腺内分泌功能–垂体-性腺功能–垂体-甲状腺功能–垂体-肾上腺皮质功能–GH分泌功能常规检查•确立腺垂体—靶腺内分泌功能–垂体-性腺功能•测定血清基础促性腺激素（促黄体激素、促卵泡激素）及性激素（雌二醇和/或睾酮），可区别患者性腺功能低下为中枢性（继发性）或周围性（原发性）两大类。•区别患者为垂体性或下丘脑性性腺功能低下症，可以作促黄体激素释放激素（LHRH）兴奋试验。–垂体-甲状腺功能–垂体-肾上腺皮质功能–GH分泌功能常规检查•确立腺垂体—靶腺内分泌功能–垂体-性腺功能–垂体-甲状腺功能•测定血清TSH、三碘甲腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4），可以了解有否甲减，并区别为原发性甲减和继发性甲减。•为了解垂体的功能，区别为下丘脑性或垂体性功能低下，可以作促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验。–垂体-肾上腺皮质功能–GH分泌功能常规检查•确立腺垂体—靶腺内分泌功能–垂体-性腺功能–垂体-甲状腺功能–垂体-肾上腺皮质功能•血浆ACTH-皮质醇、24小时尿17-羟皮质醇、24小时尿游离皮质醇等。•为了解垂体的功能，可以作促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）兴奋试验、胰岛素低血糖试验等。–GH分泌功能常规检查•腺垂体—靶腺内分泌功能–垂体-性腺功能–垂体-甲状腺功能–垂体-肾上腺皮质功能–GH分泌功能•由于GH分泌呈一定脉冲性，可以多次测定取其平均值。•疑有单一性GH不足，尚需查血浆胰岛素样生长因子-I（IGF-I）。•为了解垂体的储备功能，可以作生长激素释放激素（GHRH）兴奋试验、胰岛素低血糖试验、左旋多巴或精氨酸兴奋试验等。常规检查•确立腺垂体—靶腺内分泌功能•代谢紊乱状况•影像学检查常规检查•代谢紊乱状况–糖代谢•大多数病人有低血糖倾向，OGTT曲线低平。–电解质•常有低钠血症，其他电解质大致正常。–水代谢•因皮质功能低下，肾脏排水能力低下，容易发生水肿。常规检查•确立腺垂体—靶腺内分泌功能•代谢紊乱状况•影像学检查常规检查•影像学检查–下丘脑-垂体区域的CT，MRI检查，有利于确定该区域占位性病、炎性改变或囊性变等。鉴别诊断•神经性厌食•多发性内分泌腺功能低下症•失母爱综合征鉴别诊断•神经性厌食–多见于年轻女性，常因减肥而过多控制饮食，发展为厌食，消瘦、精神抑郁、月经稀少继而闭经，第二特征减退，乳房萎缩，体重下降，畏寒无力等。–内分泌功能检查除性腺功能减退外，其余激素测定大致正常。鉴别诊断•多发性内分泌腺功能低下症–Schmidt综合征为特发性肾上腺皮质功能减退，伴慢性淋巴细胞性甲状腺炎，垂体激素ACTH和TSH均升高，这是一种自身免疫性疾病。鉴别诊断•失母爱综合征–自幼失去母爱，得不到家庭和社会的关怀。–情绪孤独焦躁，生长发育障碍，全身营养状况欠佳。–下丘脑垂体-靶腺功能偏低。–得到家庭和社会的关怀和改善饮食营养后，全身营养和内分泌功能将得到明显改善。治疗措施•病因处理•营养和支持治疗•内分泌激素替代治疗治疗措施•病因处理–针对不同原因：•下丘脑垂体区域肿瘤患者进行手术，放疗或药物治疗•感染病人的抗菌治疗等。垂体腺瘤的治疗•切除或缩小病变•恢复或改善患者视力•减低激素高分泌状态•保护和恢复正常垂体功能药物治疗•适应证–限于特殊类型:PRL瘤，GH瘤–ACTH瘤和TSH瘤药物治疗无效•PRL瘤-溴隐亭–作用机制•作用于下丘脑，增加泌乳素抑制素，抑制泌乳素合成分泌–使用方法•初始剂量：1.25mg-2.5mg，qn•调整剂量：1.25mg-2.5mg，qd-tid•最大剂量：30mg/d–不良反应•恶心，呕吐，腹痛•头痛，眩晕•血压轻度下降药物治疗•适应证–位于手术死角–难以耐受手术–不接受手术•缺点–对缩小肿瘤体积、恢复激素水平疗效缓慢–对正常垂体及视神经损害较大–并发症较多–放疗后肿瘤质地变韧，增加手术难度放射治疗•适应证–垂体腺瘤（除PRL型）首选–大型腺瘤更是适应证•手术方法–经蝶窦入路手术–开颅手术手术治疗治疗措施营养和支持治疗–对于腺垂体功能低下症患者，特别是病程长、病情重者，要注意补充蛋白质和其他营养成份，维持水和电解质平衡。治疗措施•内分泌激素替代治疗–糖皮质激素–甲状腺激素–性激素或促性腺激素–GH治疗措施•内分泌激素替代治疗–糖皮质激素•可的松醋酸酯25mg/d～37.5mg/d，8Am和4Pm分别用全天剂量的2/3和1/3；•氢化可的考20mg/d～30mg/d•泼尼松5mg/d～7.5mg/d•一般不补充盐皮质激素，患者的肾素-血管紧张素-醛固酮调节系统尚正常。•感染、创伤、手术等应激情况，剂量可增1倍～3倍，稳定后再恢复生理剂量。–甲状腺激素–性激素或促性腺激素–GH治疗措施•内分泌激素替代治疗–糖皮质激素–甲状腺激素•甲状腺片从小剂量开始逐渐加大剂量，如10mg/d～20mg/d，数周内逐渐增加至40mg/d～120mg/d（通常40mg/d～80mg/d）。•L-甲状腺素，25μg/d开始，逐渐增加至50μg/d～150μg/d。•年老、心衰、冠心病患者，更应避免剂量过大，以免诱发心绞痛或心肌梗塞；•同时有肾上腺皮质和甲状腺功能不全者，宜先补充糖皮质激素，或糖皮质激素与甲状腺素同时补充，以免诱发皮质功能不全危象。–性激素或促性腺激素–GH治疗措施内分泌激素替代治疗–糖皮质激素–甲状腺激素–性激素或促性腺激素•对于女性生育期–人工周期性月经，这对改善神经精神状态，防止骨质疏松和冠心病的发生有重要意义。–已烯雌酚0.2mg/d，在月经第5d～21d使用，同时加用黄体酮10mg，在月经的17d～21d肌注；也可以改用乙炔雌二醇0.02mg～0.05mg，连用25d，在最后5d（21d～25d）加用安宫黄体酮6mg/d～12mg/d口服。–现已有雌激素皮肤贴剂，使用更方便。雌激素和孕激素结合应用，可以避免子宫内膜过度增生。对于希望排卵生育的妇女，可以改用HCG-HMG联合治疗。•男性的雄激素替代–GH治疗措施•内分泌激素替代治疗–糖皮质激素–甲状腺激素–性激素或促性腺激素•对于女性生育期•男性的雄激素替代–常用丙酸睾丸酮，25mg～50mg肌肉注射，每周2次，也可以用庚酸睾酮200mg肌肉注射，每3周1次，或者用十一酸睾酮（安雄）40mg，每日2次口服。–对于希望恢复生育能力的患者，可以试用HCG+HMG联合治疗。–GH治疗措施•内分泌激素替代治疗–糖皮质激素–甲状腺激素–性激素或促性腺激素–GH•GH补充治疗，主要适用于儿童期患者。•重组人GH，0.1U/kg.d~0.15U/kg.d，每晚皮下注射1次。•促进生长和合成代谢，提高免疫功能，改善自我感觉。•对肿瘤病人需慎重。垂体危象•定义：–腺垂体功能减退患者长期未得到适当治疗，自发地或应激后出现严重的低血糖、昏迷、休克，成为腺垂体功能减退危险（pituitarycrisis）。•常见诱因：–各种感染、手术、创伤、麻醉、饥饿、降糖药、胃肠功能紊乱、镇静剂、酗酒等，以感染最多见。•根据临床表现可分为：–严重低血糖、低血糖性昏迷、低体温性昏迷、水中毒性昏迷、精神病样发作和休克等类型。垂体危象的处理•迅速纠正低血糖•补充血容量，纠正低血钠•糖皮质激素的应用•补充甲状腺激素•积极治疗并发症和诱因•水中毒处理•其他垂体危象的处理•迅速纠正低血糖–50%葡萄糖40-60ml，静脉注射，以10%葡萄糖静脉滴注。–患者神志转清后可进食。•补充血容量，纠正低血钠•糖皮质激素的应用•补充甲状腺激素•积极治疗并发症和诱因•水中毒处理•其他垂体危象的处理•迅速低血糖•补充血容量，纠正低血钠–有呕吐、腹泻，失钠时给予5%葡萄糖盐水静脉滴注，必要时给高渗盐水。•糖皮质激素的应用•补充甲状腺激素•积极治疗并发症和诱因•水中毒处理•其他垂体危象的处理•迅速纠正低血糖•补充血容量，纠正低血钠•糖皮质激素的应用–尽早给予糖皮质激素，可用氢化可的松25mg～50mg，加入50%葡萄糖糖液中静脉滴注，以后在输液中加入氢化可的松静脉滴注，24小时给予氢化可的松200mg～300mg。•补充甲状腺激素•积极治疗并发症和诱因•水中毒处理•其他垂体危象的处理•迅速纠正低血糖•补充血容量，纠正低血钠•糖皮质激素的应用•补充甲状腺激素–低温昏迷者，T3鼻饲或静脉20μg/次～30μg/次，每6小时1次；–也可以用L-T450μg～100μg或甲状腺素片20mg～40mg，每6小时1次。–甲状腺激素应在糖皮质激素后或同时应用，否则单用甲状腺激素可以诱发肾上腺皮质急性衰竭。•积极治疗并发症和诱因•水中毒处理•其他垂体危象的处理•迅速纠正低血糖•补充血容量，纠正低血钠•糖皮质激素的应用•补充甲状腺激素•积极治疗并发症和诱因–感染者用抗生素–休克综合治疗•水中毒处理•其他垂体危象的处理•迅速纠正低血糖•补充血容量，纠正低血钠•糖皮质激素的应用•补充甲状腺激素•积极治疗并发症和诱因•水中毒处理–口服泼尼松10mg～20mg或氢化可的松40mg～80mg，以后每6h给泼尼松5mg～10mg;–不能口服者用氢化可的松加入高渗葡萄糖中缓慢静脉滴注。•其他垂体危象的处理•迅速纠正低血糖•补充血容量，纠正低血钠•糖皮质激素的应用•补充甲状腺激素•积极治疗并发症和诱因•水中毒处理•其他–低温者保温–高温者采用降温措施–垂体卒中者急诊手术以减轻颅压和恢复视力–禁用镇静剂和麻醉药预后评价•成人垂体功能减退者心血管疾病死亡率增加，可能与生长激素缺乏和/或靶器官激素的非生理性替代治疗有关。•Sheehan综合征的预后取决于诊断及时和治疗合理，如果不予处理将危及生命，即使生存其生活质量和劳动力也受到损害。如果正确诊治，总体预后良好。病例：麻XX，女性，39岁，15年前产后大出血后,出现产后无乳，闭经，后乳房萎缩，眉毛、腋毛、阴毛逐渐脱落。性功能减退。全身乏力、畏寒，抵抗力下降，经常感冒，发烧。此次因“肺炎”入院。体检：BP：85/60mmHg，面色苍