何绍奇;中医诊疗肺炎的心得体会(笔记版)

何绍奇；中医诊疗肺炎的心得体会（笔记版）▲何绍奇（1944-2005），四川梓潼县人，著名中医学者和中医临床家。摘要何绍奇医生分九个方面来谈对于肺炎的临床认识，从新感肺炎到预后转归都提供了自己的心得体会和方药经验的运用，可以说把肺炎讲的非常透彻。一、肺炎不尽属温病一般认为，肺炎属于温病学“风温”的范围。如叶天士说：“春季温暖，风温极多”；陈平伯说：“风温为病，春月与冬季居多，或恶风，或不恶风，必身热、咳嗽、烦渴”。发生在冬季的，属冬温；春季温病除风温外，还有春温。我理解冬温；风温、春温，主要是指肺炎及上呼吸道感染。但肺炎不尽属温病。特别是肺炎初起，有表现为虽然发热，甚至是高热，但同时伴见：恶寒、无汗，咳嗽、胸憋，脉浮紧数，舌淡，舌苔白等风寒表实证者，可用麻黄汤或葱豉桔梗汤，或大青龙汤；有的老人肺炎，不发热，见：恶风寒，自汗出+胸闷而喘+精神萎糜，当用桂枝加厚朴杏子汤加附子。二、肺炎多属伏邪前人在实践中观察到，同属温病却有轻重的不同，有的由卫而气而营而血，节奏感明显；有的一开始就高热神昏，伤阴动血，于是就有了“新感”、“伏邪”的说法。以感而即发，由表及里，层层深入，病情渐次按“卫-气-营-血”规律发展演变的，归“新感”，属于“暴感”一门；以起病就见里热内炽，或气-营同病的归于“伏邪”。伏邪者，邪伏于内之谓。古人限于时代条件，对所伏之邪，多指为寒，即所谓“冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳”，这就是“伏寒成温说”，至于邪伏何处？有说少阴的，有说肌肤的，有说骨髓的，有说少阳的，有说募原的。实际上，温病不一定全是因寒邪内伏，变化成温；对邪伏部位的推测，也无非是发病之后的表现，如少阴属肾，肾主藏精、主水，故起病即阴伤、舌绛、神昏、动风、痉厥者，则推测其邪是伏藏于少阴；若起病见口苦、咽干、寒热往来的，即谓邪伏于少阳。关于伏邪的成因及邪伏的部位，正确与否，还可以讨论，但是伏邪温病是客观存在的，其热多因新感而诱发、引动，这就不能和新感温病“在卫汗之可也”、“到气才可清气”、“入营才可透热轻气”、“入血直须凉血散血”同一个治法，叶天士已经明确指出伏邪温病“不与新感同法”。今日所见之肺炎，以伏邪温病为多，如果看不清这一点，还是辛凉轻剂、辛凉平剂、时时轻扬法那一套，显然就是病重药轻，势必因延误失治而使病邪鸱张，酿成燎原之势（所以，肺炎病人，即使有典型的伤寒表实证表现，也多夹杂阳明里热的问题，治疗首用大青龙汤，太阳+阳明同时治疗，注意！）。同理，伤寒也存在伏邪的问题，如太少合病，三阳合病，就是新感+伏邪并存的例子，如无伏邪，哪有一受风寒，表未解而里热就盛的道理呢？如前所述，古人多认为温病（春温）是冬令受寒，感而不即发，伏藏于体内，至春乃发。我们今天不要受这些说法的拘束。证之实际，所伏之邪包括了：温毒、肠胃积滞之热、痰热、痰浊、湿热、水饮等等，皆属于广义“伏邪”的概念。伏邪的本质是内环境里的各种病理产物（思考！）。三、新感伏邪有虚实之异新感为暴受外邪，一般多属实证；而伏邪因病邪久踞体内，已经耗伤人体正气，特别是津液之伤，无论伤寒或温病都是值得注意的，前人说热病“留得一分津液，便有一分生机”，高鼓峰、陈修园也提出过“存津液为伤寒论第一奥旨”的观点，提示我们在肺炎的治疗中，要注意顾护正气，攻邪时要掌握好分寸，务使药-证相当，不要一味寒凉，诛伐无过。在临床上，“阳明热中未已，太阴寒中又起”的例子是不少的。四、肺炎初起治法肺炎初起的病理特点，一是表闭，二是热变最速。表闭又有热闭、寒闭的不同。1、热闭：既有恶风、无汗或微汗不畅等太阳表卫郁闭的表现，又有发热、口渴、咽痛、咳嗽、吐白黏痰、舌红、脉数等阳明里热表现。治宜在清泄肺热的同时，宣表开闭，常用麻杏石甘汤加味：薄荷10蝉衣10牛子10麻黄5炒杏仁10甘草3（轻开太阳）+生石膏30（轻清阳明）（风热感冒方！）。此方用麻黄，目的不在发汗而在宣肺。我用麻黄与石膏的比例，约为1：10；张锡纯以薄荷、蝉衣易麻黄，以牛子易杏仁的方法，也可以考虑，总以透达宣散为原则，但我的经验，仍不如用麻杏石甘汤为佳。阳明里热重者，加：金银花、连翘、鸭跖草；咳嗽有痰，加：前胡；牛子、鱼腥草、瓜蒌皮；咽痛，加：七叶一枝花、僵蚕。一枝黄花既能透表，又能清热，用于肺炎初起，最为合拍，常用量10～15g。也可用鲜芦根、鲜竹叶、鲜茅根煎汤代茶，清热生津而不碍解表。2、寒闭：乃典型的单纯的太阳伤寒证，里无阳明蕴热。多见于冬季或初春乍暖还寒之时，症见：恶寒、发热，无汗，头痛、身痛、困倦乏力、脉浮紧而数；咳嗽、气喘、胸痛，咯痰；口不渴，舌不红。常用三拗汤：麻黄6炒杏仁10甘草3。无汗身痛加：荆芥、防风、苏叶、葱白；胸闷、喘憋加：桔梗；炒杏仁；瓜蒌皮、薤白、炒枳壳。痰多加：前胡、法半夏、苏子葶苈子。往往1剂即可收汗出热退之效。因无里热，故一切苦寒、甘寒、清热解毒药俱不可用。特别是素体太阴阳虚，内蕴痰湿水饮者，这些药俱当视为禁列。不要一说是肺炎就这病毒、那细菌的，不问表里寒热，便投以大剂清热解毒药。我有个学生，治一病人，见：恶寒、发热、无汗，咳嗽，咯风泡稀痰，喉间痰鸣，即开小青龙汤3付。病人一透视，说是肺炎，学生吓得不行，要追回处方，又找不着病人了。结果几天后复诊，不仅症状大减，再透视也没问题了。所以我认为西医的东西该学还得学，但别把中医丢了。3、表寒既盛，里热又炽：寒战、无汗（抓独！）、高热、头痛，身痛，脉浮弦紧+烦躁，胸痛，痰中带血，口渴，舌红，脉滑数。用大青龙汤：麻黄10g，桂枝12g，炒杏仁10g，甘草5g+生石膏45g+生姜15g、大枣4枚，解表+清里之力大增，然此方只可适用于体壮病实之人，即用也不可过剂，一、二服后，汗出，不再寒战，高热顿挫，便当易方，毋使过汗伤正。一般情况下，不用于老人、虚弱人、妇女和儿童。即用，药物用量必须减少。无论寒闭、热闭，都要考虑到肺炎热变最速的问题。表闭一经解除，即须密切注视病情变化，若热退身凉，咳减喘平，这时只要用二陈汤或六君子汤调理数日即可告愈，如果病邪由表入里，或表邪去而伏邪炽，那就应该急急清里了。五、肺炎中期治法（太阳证罢，病情留恋在阳明阶段）太阳表闭已解，热虽减而不退，或退而复炽，见咳嗽，气喘，咯痰，口渴，舌红，舌苔黄腻，脉滑数，此为痰热结于胸肺之中，治宜清热涤痰，常用小陷胸汤合千金苇茎汤（炒桃仁10g，薏苡仁30g，冬瓜仁30g，芦根60g）为基本方。高热不退，加生石膏、知母、鸭跖草、鱼腥草、白花蛇舌草、蒲公英、败酱草、虎杖之类。患者胸痛+胃脘部疼痛拒按+舌红、舌苔黄厚，脉滑数有力，用小陷胸汤非常有效。瓜蒌兼有润肠通便之功，肺与大肠为表里，腑气一通，肺热常常随之而减。里实便秘、液干热结者，可合用调胃承气汤，但要中病即止，毋使过剂伤正。此外，还要考虑顾护津液的问题，邪盛之时，泻邪就是最有效的扶正，但一定要掌握好用药的分寸，不要“攻其一点，不计其余”。六、肺炎的变证叶天士《外感温热篇》说：“伤寒多有变证”（即六经传变，如太阳病，或传阳明，或传少阳，或传三阴），“温热虽久，在一经不移”，我以为叶氏在这里说的“温热”，并非指所有的温病，而是专指肺炎。1.肺炎和其它温病不同之处在于其病位始终在肺，所以说“温热虽久，在一经不移”。但是，以下几点需要注意：(1)由于心-肺同居上焦，肺热炽盛，或误治（如病属温热而用大剂辛温解表），助热劫津，极易酿成邪陷心窍，见：高热，神昏谵语，烦躁，甚则身热如烙，肢冷如冰（热厥），同时并见肺热之痰咳喘憋，脉细滑数，治宜：“清肺泻热+清营透表”，“肺气+心营”两相兼顾，常用药：生石膏、知母、黄芩、黄连、栝楼、鱼腥草、金银花、蚤休（入气分：清肺热）大青叶、玄参、水牛角、丹皮、赤芍、生地、丹参、竹叶（入营分：清心热）地龙（防惊厥）。此方合玉女煎、清营汤并结合现代用药经验而成。痰多加竹沥、石菖蒲；肝风内动、手足搐搦者，加羚羊粉、僵蚕等。病情重笃者，配合吞服安宫牛黄丸，或清开灵注射液静脉点滴。最严重的是肺炎过程中合并心衰，正虚邪陷，内闭+外脱。内闭是指病邪深锢，外脱是指正气不支。温热学家主张用人参汤送服安宫牛黄丸，确属宝贵经验。我最近治一位90岁高龄老人，脑梗塞合并肺部感染而致心衰，前后用安宫牛黄丸二十余丸+野人参数两，始挽回颓势。心阴虚衰用生脉饮，心阳虚衰用参附龙牡汤，心阴-心阳两衰者，章次公先生主张用全真益气汤：人参、麦冬、五味子、熟地、附子、白术、怀牛膝，盖正气溃而欲脱，不得不有此“留人治病”之策，然到此地步时医者已是焦头烂额之客了。2.肺居上焦，胃居中焦，无论外邪入里，还是伏热由内发外，肺-胃热炽都很常见。证见咳喘胸憋+大热，汗出，口渴饮冷，脉洪大，舌红；宜两清肺-胃，常用大剂量芦根、白花蛇舌草、鸭跖草、鱼腥草、生石膏、知母、金银花、栝楼、连翘、金荞麦、千金苇茎汤等。3.肺与大肠为表里，肺炎初起，既可见肺热灼津而致大便干结，也可因肺热逼迫肠液下泄而见腹泻。前者宜在宣透清热药基础上加：瓜蒌、紫菀；高热持续不退、腹胀、不大便者用调胃承气汤通腑泻热；后者宜用葛根黄芩黄连汤，肺与大肠两清之。以上都可以见到咳嗽，气急，但不可用通套的止咳方药，应清泻肺热，舒畅气机，肺复宣-肃之常则咳喘自止。4.若痰热羁留不解，证见发热持续，时高时低，畏热，胸闷，心烦，脘痞，食少，小便黄，舌红，舌苔黄白相间而腻（抓独舌！），此多为素体中虚有痰，湿热之邪与之相合，以至邪留三焦，或过服苦寒泄热之剂凉遏而致。治宜分消上下，舒展气化，常用三仁汤、温胆汤、栀子豉汤加减，药如：淡豆豉、栀子、芦根+炒杏仁；法半夏、白豆蔻、瓜蒌皮、郁金、桔梗、炒枳壳；薏苡仁、竹叶、茯苓、滑石、通草。七、肺炎后期治法肺炎后期，是指高热已退，咳喘减轻，但余邪留恋，咳嗽未已，气阴两伤。症见：1低热，汗出，心烦，面赤----竹叶10生石膏252咳逆上气------枇杷叶12炒杏仁10法半夏103咯痰不爽------瓜蒌124形体干瘦，口渴，舌红苔少，脉细数------麦冬405神疲乏力-------西洋参12粳米20甘草3.（抓独！）热去羸瘦、食少、咽干，仿叶氏养胃汤法，药如：玉竹、沙参、麦冬、莲子、桑叶、甘草、谷芽、糯稻根须、石斛以清养肺-胃之阴。也有热退喘平，仅余：1咳嗽，咯痰-----枇杷叶122呕逆不食，舌苔微腻----法半夏10陈皮10茯苓10甘草3薏苡仁12；炒谷芽12炒建曲12生山楂123口不渴，舌不红，食欲不振，神疲乏力，脉濡弱------太子参12生白术12茯苓12山药12。八、关于肺炎新方药近30年来，各地涌现出一些治疗肺炎的新方药，如重庆方(虎杖、威灵仙、败酱草、鱼腥草)，上海一方(鱼腥草、虎杖、半枝莲、金荞麦根、白花蛇舌草)，上海二方(半枝莲、鸭跖草、金荞麦根、虎杖、百部)，上海三方(白毛夏枯草、鱼腥草、半枝莲、虎杖、金荞麦根)，北京一方(败酱草、蒲公英、虎杖、半枝莲)，北京二方(即肺炎泄热汤：大黄、玄明粉、甘草、玄参)，北京三方(即清肺液：大黄、黄芩、赤芍)等。这些处方，多是中西医结合学者们研制的，没有君臣佐使，也不用辨证，大多有与抗菌素治疗的对照，证明其疗效不在抗菌素之下，这可以称做“专病专方”“对病用方”，也可以视之为“植物抗生素”。做学问允许有不同的思路和方法，只要确实有效就行，有了疗效再来总结经验，上升到理论的高度来认识也不迟。我治疗肺炎，也参考这些处方的用药，但我的认识和实践是把这些方药纳入中医辨证论治体系来，不拒绝，但也不照搬，而是使这些方药的使用合于中医之理。对哪味药能抑菌、抗病毒，哪味药能提高免疫力，我不感兴趣，我感兴趣的是药物在什么情况下使用有效而无弊（药-证）。例如肺炎初起表闭者，特别是外寒很明显者，我一般都不用这些药，因为病情不同，也就是矛盾的性质不同，不同的病情要有不同的处理方法。再如病虽入里，但表现为湿热、痰热胶结，三焦气化枢机不利，治宜疏利、展放气机，此时不宜苦寒泻热，其实这种情况下就是泻热也退不了热，反而会产生变故。但是，病在肺-胃之里，单纯的邪热内炽，这些方药就大有用武之地了。何况这些药也有一些特殊之处，例如白花蛇舌草，我用于治疗阑尾炎，单用一味60～90g水煎服，就很有效果；用30g泡水