煤矿事故案例分析2014..

煤矿事故调查与典型事故案例分析2014年9月国家煤矿安全监察局-丁百川一、事故调查目的、原则和模式（一）事故调查的目的。事故调查应满足法律、描述、查因、预防和研究五个方面的目的。1．法律目的：通过对违反法规的行为惩处，做到有法必依、违法必究，维护社会和群众合法权益。2．描述目的：提供详细的事故过程描述。调查是一种事后的工作，调查者不能看到“进行中”的事故事件，但又要去重构它和环绕它的条件。事故调查的描述目的就是要真实地说明造成事故的整个事件序列的真实的时空过程。一、事故调查目的、原则和模式3．查因目的：事故的起因能否由该模式确定了解事故的真实过程，并客现地、公正地、合理地进行推断或判断，才能鉴定出事故的原因。4．预防目的：找出改善安全的措施和建议，防范同类事故再次发生。真正查清了事故的原因，才会有益于预防。5．研究目的：寻查事故发生的倾向和规律性，要找出某些类别事故的共性起因和相关因素，并得出从宏观上控制和预防事故的很多有益结论；而基础是每一次调查都能收集到可靠、全面的真实事故数据。一、事故调查目的、原则和模式1.“实事求是、尊重科学、及时准确”的原则(《安全生产法》规定)2.坚持“四不放过”原则。“四不放过”的原则：是事故调查整个过程的高度概括和要求。事故原因不查清不放过。即事故现场调查，查明事故的直接和间接原因。事故责任者未受到处理不放过。即对照职责，相关人员负起应有的责任，触犯刑律的依法追究刑事责任。防范措施不落实不放过。即用事故教训推动工作，完善制度、措施、设备等，亡羊补牢。职工群众不受到教育不放过。前事不忘，后事之师，深刻吸取事故教训。一、事故调查目的、原则和模式3.“实事求是、依法依规、实事求是、注重实效”的原则（原为“依法依规、实事求是、注重实效”三项基本要求，2008年1月全国安全生产工作会议张德江副总理在电视电话会议上的讲话列为原则，后又加入了“实事求是”）。4.“公开、公平、公正”等。行政执法的总体原则（公开处理结果；法律面前人人平等；公正执法）。5.突出企业主体责任的追究。安全生产责任体系的要求。一、事故调查目的、原则和模式（三）事故调查的模式。事故调查模式是事故发生后，为确定事故过程、性质和原因，开展成功的调查工作而所依据的指导思想、原则和方法。事故调查模式由事故致因模型确定。目前国内外常采取的事故调查模式是根据事故致因理论综合模型确定的，根据事故综合模型。见下图。一、事故调查目的、原则和模式从事故调查模式的角度，在事故调查中应注意：1．调查依据、引用的法律、法规、标准必须正确科学适用。2．调查的主要注意力首先要放在弄清事故原因上，而不是首先放在追查责任上。3．事故调查的中心任务是确定事故发生原因的正确性，核定收集事故信息的正确性。二、事故调查组组成及程序（一）事故报告。事故报告是企业和安全监管部门、监察机构的一个法定职责。煤矿发生事故后，事故现场有关人员应当立即报告煤矿负责人；煤矿负责人接到报告后，应当于1小时内报告事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门、负责煤矿安全生产监督管理的部门和驻地煤矿安全监察机构。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门、负责煤矿安全生产监督管理的部门和煤矿安全监察机构报告。二、事故调查组组成及程序煤矿安全监察分局接到事故报告后，应当在1小时内上报省级煤矿安全监察机构。省级煤矿安全监察机构接到较大事故以上等级事故报告后，应当在1小时内上报国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局。国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局接到特别重大事故、重大事故报告后，应当在1小时内上报国务院。（条例规定的2小时，但重特大事故信息要求4小时上报国务院，所以加快）二、事故调查组组成及程序需要强调的是，报告一定要在时限规定范围内上报，情况紧急时可以电话现报告、后补充书面报告，也可以越级报告；对于报告的内容，初次报告由于情况不明没有报告的，应在查清后及时续报。不能因为情况不明等原因，拖着迟迟不报。二、事故调查组组成及程序（二）现场处置。煤矿安全监察机构赴现场后，主要两项职责，一是指导和协助事故救援，二是做好事故调查的前期准备工作。需要强调的是，抢险救援的责任主体在地方政府和企业，事故调查组不能代替行使这项责任，现在有的事故现场上报的事故信息中出现“报事故调查组批准或报赴现场工作组批准终止抢救”等说法，是极不恰当的，需要高度重视。二、事故调查组组成及程序事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据。任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭证据。但从后期事故调查看，一些事故发生后，没有及时封存资料，或事故后现场被破坏，给事故直接原因调查带来很大困难。因事故抢险救援必须改变事故现场状况的，应当绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。抢险救灾结束后，现场抢险救援指挥部应当及时向事故调查组提交抢险救援报告及有关图纸、记录等资料。二、事故调查组组成及程序（三）调查组组成一般来讲，不一定等事故抢险救援结束，只要事故等级已确定，就可以依法依规成立事故调查组。1.牵头部门。依据《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）和《国务院办公厅关于印发煤矿安全监察管理体制改革实施方案的通知》（国办发[1999]104号），以及后来的机构改革方案、79号文件等，规定煤矿安全监察机构负责组织调查和处理煤矿伤亡事故。二、事故调查组组成及程序2.分级调查。特别重大事故由国务院组织事故调查组进行调查，或者根据国务院授权，由国家安全生产监督管理总局组织国务院事故调查组进行调查。重大事故由省级煤矿安全监察机构组织事故调查组进行调查。较大事故由煤矿安全监察分局组织事故调查组进行调查。一般事故中造成人员死亡的，由煤矿安全监察分局组织事故调查组进行调查；没有造成人员死亡的，煤矿安全监察分局可以委托地方人民政府负责煤矿安全生产监督管理的部门或者事故发生单位组织事故调查组进行调查。上级煤矿安全监察机构认为必要时，可以调查由下级煤矿安全监察机构负责调查的煤矿事故。二、事故调查组组成及程序3.参与部门。监察机关、工会、公安机关参与事故调查。中央企业发生的特别重大事故，应当邀请国资委参与事故调查，发生的瓦斯事故可以邀请国家能源局参与调查。重大及以下事故应参照执行。根据监察部、最高人民检察院、国家安全生产监督管理总局（2006年2月23日）制定的《关于加强行政机关与检察机关在重大责任事故调查处理中的联系和配合的暂行规定》要求，国务院或国务院授权有关部门组成的事故调查组，应当邀请最高人民检察院参加；地方各级人民政府或政府授权有关部门组成的事故调查组，应当邀请同级检察机关参加。二、事故调查组组成及程序（四）事故调查组的职责和权利。调查组坚持统一办案、分工协作、联合调查的原则。事故调查组履行下列主要职责：查明事故单位的基本情况；查明事故发生的经过、原因、类别、人员伤亡情况及直接经济损失；隐瞒事故的要查明隐瞒过程；认定事故的性质和事故责任；（责任事故或者非责任事故）；二、事故调查组组成及程序提出对事故责任人和责任单位的处理建议；总结事故教训，提出防范和整改措施；在规定时限内提交事故调查报告。调查组独立开展事故调查，在事故调查过程中：一是有权向发生事故的单位和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。二是任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。只有这样才能保证事故调查工作的客观公正。二、事故调查组组成及程序（五）事故调查组工作方式。事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，与事故单位及有关人员有利害关系的应当回避。一般情况下，事故调查组下设三个工作小组：技术、管理、综合。视情况可以做适当变化。并可聘请专家组成专家组，协助事故调查。二、事故调查组组成及程序技术组工作职责：查明事故发生的时间、地点、直接原因、类别、性质、直接经济损失等，提交事故直接原因的技术鉴定报告。并对重大和疑难技术问题做出技术鉴定。管理组工作职责：在技术组查明事故直接原因的基础上，查清造成事故的间接原因和有关人员在事故中应负的责任，并初步提出人员处理建议，提出事故防范措施，提交事故管理分析报告。二、事故调查组组成及程序综合组工作职责：在技术组的事故原因技术鉴定报告和管理组的事故管理报告的基础上，收集资料撰写《事故调查报告》。并负责调查组的后勤、服务、协调工作。定期汇总事故调查进展情况并向相关部门通报。调查组可聘请专家组成专家组，专家组在事故调查组领导下开展工作。二、事故调查组组成及程序（六）事故上报及批复。这里主要讲一下重大事故及跟踪督办的较大事故。重大事故一般程序是：调查组形成事故调查报告（初稿）—省级煤矿安监局向国务院安委会办公室（煤矿事故向国家煤矿安监局汇报）—征求有关部门意见修改完善事故调查报告—事故调查报告书面报省政府领导审核（有的是召开省级人民政府办公会议、安委会成员会议等形式通过）—以省级人民政府安委会文件向国务院安委会办公室上报—国务院安委会办公室转批国家煤矿安监局事故调查司办理—国家煤矿安监局事故调查司初审—国家煤矿安监局局长办公会议审核—国务院安委会主任办公会（总局局长办公会）审定—事故调查司以国家煤矿安监局名义下发事故批复—接到批复后省级煤监局下发结案通知，并公开事故调查报告。二、事故调查组组成及程序跟踪督办较大事故一般程序是：调查组形成事故调查报告（初稿）—省级煤监机构初审（省级煤监机构提级调查的省略这步）—省级煤矿安监局向国务院安委会办公室（煤矿事故向国家煤矿安监局汇报）—征求有关部门及地方政府意见修改完善事故调查报告—提交省级人民政府安委会办公室—省级人民政府安委会办公室向国务院安委会办公室上报—国务院安委会办公室转批国家煤矿安监局事故调查司办理—国家煤矿安监局事故调查司审核—国家煤矿安监局事故调查司审核同意后—省级煤矿安监局批复并公布事故调查报告—省级煤矿安监局将事故调查报告及其批复报国务院安委会办公室备案。二、事故调查组组成及程序（六）有关规定和注意事项。事故调查组成员应当在事故调查组的统一领导下工作，并对事故调查组负责。调查组成员是职务行为。事故调查组成员应当遵守事故调查组的纪律，保守调查秘密。事故调查组应当在进行科学分析、充分讨论的基础上形成事故调查报告。事故调查组对事故分析和事故责任者的处理建议，应当取得一致意见。不能取得一致意见的，组织事故调查组的部门有权提出结论性意见；对结论性意见有不同意见的，应当报其上级有关部门协商处理。二、事故调查组组成及程序有关法规规定事故调查组应当自事故发生之日起60日内完成事故调查处理工作；加上特殊情况可以延长60日，但最长不得超过120日。而《关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定》(安监总政法〔2013〕115号)对时限进一步提出了要求，较大及以下事故30天内完成事故调查。事故单位的主要负责人和有关人员在事故调查处理期间不得擅离职守或者逃匿，应当随时接受事故调查组的询问、调查并如实提供有关情况和资料。事故处理报告提交后事故调查工作即告结束。综上所述，企业在事故调查方面应该做好如下几个方面工作：1.积极做好煤矿安检机构委托调查的一般事故。也可以借鉴淮南集团公司把瓦斯超限等隐患作为事故调查。2.事故矿井及时按规定上报事故情况，这个方面集团公司内部规定一定要有详细规定、落到实处。3.积极组织事故抢险救援，在抢险救援期间，做好事故现场的保护和素描。4.积极配合煤矿安监机构调查的事故，如实提供有关资料。事故调查期间有关人员不得擅自离开。5.按规定权限，做好事故批复中有关人员的责任追究，并按程序入档。6.深刻吸取事故教训，落实好防范措施。同时，从企业自身角度，最大限度的反思事故，堵塞漏洞。2008-2013年发生的133起重大以上事故责任人都受到了严肃处理，一些事故处理到了省级干部。据统计，133起重大以上事故共结案132起，共追