儿童社区获得性肺炎指南解读

2013年儿童社区获得性肺炎指南解读山东大学齐鲁医院小儿呼吸科李福海儿童社区获得性肺炎概念•社区获得性肺炎(Community-acquiredpneumonia，CAP)：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。儿童社区获得性肺炎的病原菌：•在年幼儿，约50％CAP由病毒引起；在年长儿常由细菌、肺炎支原体（MP）感染所致。一.病毒病毒是婴幼儿CAP常见病原，也是儿童CAP病原学区别于成人的重要特征。呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒和流感病毒，其他包括：腺病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、EB病毒等。近10年来新发与儿童CAP相关的病毒有：肠道病毒如Ev7l等、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。二.细菌病原：1.常见革兰阳性细菌病原包括：肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球(SA)、A群链球菌等。其中SP是儿童期CAP最常见的细菌病原，该病原可导致重症肺炎、坏死性肺炎。2.常见革兰阴性细菌病原包括：流感嗜血杆菌(HI)、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MC)等。三.非典型病原：MP是儿童CAP重要病原之一，MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1～3岁婴幼儿亦不少见。肺炎衣原体(CP)多见于学龄期和青少年。此外，嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。四.混合感染儿童CAP混合感染率为8-40%，年龄越小，混合感染的机率越高婴幼儿常见有病毒一细菌、病毒一病毒混合感染；年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。常见与细菌感染相关的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒等。混合感染可导致更严重的炎症反应及临床表现。大部分病毒性肺炎死于继发性细菌性肺炎，最常见的是继发SP感染，其次是继发SA和HI感染。年龄常见病原体少见病原体28D-3M细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌细菌：非发酵革兰氏阴性菌、百日咳杆菌病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒病毒：巨细胞病毒流感病毒＞3M~5Y细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、MP细菌：肺炎克雷伯杆菌大肠埃希氏菌、结核分杆支菌、嗜肺军团菌、MP病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、病毒：鼻病毒、人类偏肺病毒、肠道病毒、人禽流感病毒、冠状病毒、＞5Y~15Y细菌：肺炎链球菌支原体：肺炎支原体病毒：流感病毒(警惕人禽流感病毒)、细菌：化脓链球菌、金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌、流感嗜血杆菌、MP、嗜肺军团菌病毒：腺病毒、EB病毒、新型冠状病毒中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013；51(10):细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌，其中29.3%的CAP病原菌不明确。不能排出非典型病原体（非典型+混合+不明确）的CAP病原体高达53.8%UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–2761．发热是CAP的重要症状。腋温38.5℃伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、发热等所致者)应视为病情严重。2．呼吸频率(respiratoryrate，RR)增快RR增快提示肺炎，尤其是5岁以下儿童。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74％)与特异性(67％)；对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR70次／min与低氧血症的相关敏感度为63％、特异度为89％。儿童社区获得性肺炎临床特征月龄呼吸次数2月龄≥60次／min；2月龄~1岁≥50次／min1～5岁≥40次/min；5岁≥30次／min呼吸增快的判定标准(平静时观察1min)3．胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重。4．呼吸困难呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。5．喘息病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘息，因此无胸部影像证据支持的MP肺炎要注意与哮喘相鉴别。喘息对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助。6．湿性啰音对于3岁以上儿童，胸部湿性啰音和支气管呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75％)和特异度(57％)。1、细菌性肺炎特征(1)腋温≥38．5℃；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸气性凹陷；(4)可有两肺干湿啰音，喘息症状少见；(5)临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；(6)可并存其他病原感染。•肺炎链球菌性肺炎：–病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。–起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚者呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等。–要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克。–影像学可表现为典型大叶性肺炎的表现•葡萄球菌性肺炎：–其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明显。–易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多形性则是其特征：可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。–同样要警惕超抗原反应所致的休克。•流感嗜血杆菌性肺炎：年龄分布以婴幼儿为主，我国未将HIb疫苗列入计划免疫，故HI性肺炎仍是常见的细菌性肺炎之一。起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。•大肠杆菌性肺炎：见于新生儿或小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发败血症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓胸但肺脓肿少见，这有别于金葡菌肺炎。•百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳后的吸人性肺炎。2、病毒性肺炎特征(1)多见于婴幼儿；(2)喘息症状常见；(3)腋温一般38．5℃；(4)明显胸壁吸气性凹陷；(5)肺部多有过度充气体征；(6)胸片示肺部过度充气，可存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张3、MP肺炎特征(1)多见于学龄期儿童；(2)主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现哕音；(3)胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。*经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为难治性MP肺炎。4、沙眼衣原体肺炎特征多见于小于3个月的患儿，常有咳嗽，典型者类似百日咳样咳嗽，细湿啰音比喘息多见，胸片有浸润阴影。常无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高。临床征象对病原学的提示儿童社区获得性肺炎并发症1.肺部并发症包括胸腔积液或脓胸、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎以及急性呼吸衰竭。2.肺外并发症包括脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎以及脓毒症、溶血尿毒症综合征等儿童社区获得性肺炎严重度评估•世界卫生组织(WHO)推荐2月龄～5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎•如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎住院指征具备下列1项的患儿可收入院治疗：⑴呼吸空气条件下，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫绀。⑵呼吸空气条件下，RR≥70次/min(婴儿)，≥50次/min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响⑶呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇。⑷间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟。⑸持续高热3-5天不退或有先心病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者。⑹胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者。⑺拒食或有脱水征。⑻家庭不能提供恰当的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿。*轻度CAP患者可在门诊/家中治疗，当治疗48小时无效、高热不退等情况时应及时入院治疗入住ICU指征具备下列1项者，可入住ICU治疗：⑴吸入氧浓度(FiO2)≥0.6，SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原)。⑵休克和(或)意识障碍；⑶呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征像，伴或不伴PaCO2升高。⑷反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。社区获得肺炎患儿病情严重度评估临床特征轻度CAP重度CAP一般情况好差拒食或脱水征意识障碍无有呼吸频率正常或略增快明显增快紫绀、呼吸困难无有肺浸润范围不足肺部的三分之一多肺叶受累或大于三分之二胸腔积液无有脉搏血样饱和度肺外并发症大于0.96无小于0.92有儿童社区获得性肺炎放射学诊断评估一.拍摄胸片的指征及意义对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查。对于初始抗菌药物治疗失败，需要判断是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查。二、胸片检查所见与临床诊断的关系临床已确诊肺炎而胸片无异常者较少见，也有一些CAP患儿仅有异常胸片所见却无发热或无呼吸增快。以下情形需要行胸部CT检查：(1)临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象；(2)胸片难以明确肺炎部位和范围者；(3)需同时了解有无纵隔内病变；(4)胸片显示大叶性肺炎或肺不张；(5)临床怀疑间质性肺炎；(6)鉴别诊断需要。三、胸片的复查对临床上已经康复，一般状况良好的CAP患儿，无需反复胸片检查。对于肺炎并发胸腔积液，经放置胸腔引流管或电视胸腔镜手术后，若病情稳定，不需每日复查胸片。下列情况之一者应强调复查胸片1．临床症状无明显改善且有加重或在初始48—72h内抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发热；2．所有肺叶不张患儿，应接受胸片检查的全程随访和观察；3．有圆形病灶的患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤；4．同叶反复性肺炎，怀疑解剖异常、胸部肿块或异物的患者，在确诊CAP后4周左右应复查胸片，必要时应有CT复查；5．间质性肺炎应有CT复查。一、一般检查1、近来研究证实单独应用外周血WBC计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异。因此对于CAP患儿，不能单独应用二者来预测细菌或病毒感染，需结合临床病史及其他实验室检查综合判断。儿童社区获得性肺炎实验室检查2、急相期反应指标轻度CAP患儿无需常规进行急相期反应指标检查；需要住院或有肺炎相关并发症的患儿应做该项检查，结合临床可评估对治疗的反应。3．血氧饱和度测定低氧血症是CAP死亡的危险因素，住院CAP患儿常存在低氧血症，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿都应监测动脉血氧饱和度4．血清尿素和电解质对重症和有脱水征的CAP患儿应检测血清电解质，以评估水电解质失衡状态。CAP患儿可以存在抗利尿激素异常分泌，可见稀释性低钠血症。二、CAP特异性病原微生物检测不推荐对所有CAP患儿常规开展病原微生物检测，但对住院CAP患儿、尤其是经验治疗无效及有并发症的重症患儿应积极开展微生物诊断寻找病原，指导进一步合理使用抗菌药物。(一)微生物学检查原则1．拟诊细菌性CAP，病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养；2．住院儿童有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养；3．拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他常见呼吸道病毒；4．临床怀疑MP感染者应进行MP检测；5．有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养；6．气管插管患儿应常规抽取痰液进行涂片革兰染色、细菌培养及病毒检测；7．重症CAP病原不明，经验治疗无效者可根据病情进行支气管镜下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培养检查，必要时经皮肺穿刺、开胸肺活检等方法取材进行病原学诊断。(二)微生物学检查方法1．病毒学检测(1)病毒抗原测定呼吸道标本病毒抗原的快速检测是病毒感染早期诊断的主要方法之一(2)病毒特异性核酸检测通过分子生物学手段尤其是聚合酶链反应(PCR)(3)病毒特异性抗体测定机体感染病毒后首先出现特异性IgM反应，随后IgG抗体水平升高，因而病毒特异性IgM水平的升高对病毒感染的早期诊断有一定的价值(4)培养分离通过感染肺组织或呼吸道标本(如鼻咽分泌物、肺泡灌洗液)对病毒进行培养分离是诊断肺部病毒感染的金标准，2．细菌病原的检测(1)细菌涂片染色与培养分离①具有确诊价值的标本：包括肺穿刺、血和胸腔积液。从感染的肺组织中分离出细菌是细菌性肺炎的金标准，②有一定