重症神经外科患者ICU管理

神经外科重症患者ICU管理扬州洪泉医院ICU陈国清ICU收治神经外科重症对象GCS12分急性脑血管疾病颅脑损伤急性脊髓损伤围手术期重症颅脑手术重症神经系统感染癫痫持续状态颅脑损伤合并有其它部位、器官、组织损伤（以脑外伤为主的多发伤）颅脑损伤为主的其它器官功能障碍（合并有严重的感染、消化道出血、肝（肾）功能不全、心功能不全、AIDS、出凝血机制障碍等）ICU配置情况《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006版）一定比例，专职医、护人员副主任以上医师领衔配比：10~20张/100张床一般配置：监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图、排痰仪、营养泵、低体温治疗仪、血气分析、间隙加压充气泵、气垫床、床边B超、床边摄片、微生物实验室检测专科配置：颅内压监测、彩色多普勒、脑电监测仪（BIS）选择配置：纤支镜、移动CT、脑组织氧含量监测仪、气道湿化设备。神经外科急诊与重症患者处理流程神经外科重症患者的全身评估系统查体：循环、呼吸、血液、骨骼、内分泌、消化系统进行初步评估，撑握整体情况。利用ECG、CVP、动态血压监测（有创、无创）、肝功能、血气、血常规、凝血功能、体温、氧饱和、肾功能、电解质等进行监测与目标控制。神经专科检查与监测神经系统专科检查一般反应（意识、语言、思维）、瞳孔、颅神经反应、运动、感觉、生理反射、病理反射进行系统检查，并进行GCS评分。神经专科监测颅内压（ICP）和脑灌注压（CPP）监测：适合于脑血管病、重症脑外伤、颅内重症感染、围手术期监测ICP正常在5~15mmHg，20mmHg治疗阈值，50mmHg脑灌注基本消失监测部位：脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外、蛛网膜下腔脑室内压力监测是金标准CPP目标＞60mmHg应避免通过补液和使用血管活性药物维持CPP在70mmHg以上。神经专科监测脑血流监测：正常：45~65ml/100g/min通过TCD来检测监测脑血流、脑血管痉挛、颈内、外动脉畅通（阻塞）可以监测和预防迟发性脑缺血的发生神经专科监测神经电生理监测：BIS监测仪对脑血管疾病、脑外伤、癫痫患者的监测、脑肿瘤、颅内感染的监测对意识不清、昏迷患者的监测对镇痛、镇静治疗的监测神经专科监测神经影像监测：CT、MRI、CTA、MRA、MRV、功能MR特别对颅脑外伤的患者定期、动态的观察对颅内肿瘤、脑血管性疾病的明确诊断与治疗特别对脑血管成像技术的发展对动脉瘤、血管畸形的诊断很好地筛查作用。神经专科监测脑脊液的监测：腰穿（置管）对颅内感染性疾病的监测颅高压的治疗脑外伤患者（降颅压、脑室引流）序贯性治疗颅内给药的途径血压与氧合监测血压，避免低血压（收缩压≥90mmHg）监测氧饱和，避免低氧血症（氧分压≥60mmHg、SPO2≥90%）院前低血压、年龄、入院GCS评分、颅内疾病诊断、瞳孔状态五个独立危险因素中，院前低血压是最强的预测指标。大于70%的颅脑损伤后低血压病人有显著的发病率和死亡率；同时出现低血压和低氧血症则更加不利（90%病人出现不良预后或死亡）最佳血压目前尚无明确，液体复苏最好根据CPP调整，但最低阈值为90mmHg。颅内压增高的控制策略外科手术干预：开窗减压、充分清除血肿（占位）、充分引流体位：头抬高30°避免低血压和低血容量（避免后期的脑缺血性改变）控制高血压，保证脑灌注管理好气道，防止低氧血症控制好体温（亚低温）颅内压增高的控制策略适当的镇痛、镇静治疗如果在ICP监测下，可通过外引流来控制颅内压渗透性治疗：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、高渗盐水、人工胶体、利尿剂、早期激素等呼吸机：轻度的过度通气镇痛、镇静治疗消除疼痛带来的不适消除疾病带来的痛苦回忆减轻和消除患者的焦虑、烦燥、燥动甚至谵妄带来的无意识伤害或原发疾病的加重诱导或维持患者一种低代谢状态，减少应急和炎性损伤，降低氧耗提高机械通气的效率有助于患者配合治疗与方便护理镇痛、镇静治疗实施“脑保护策略”减少氧耗确保氧供确保脑灌注降低颅内压实施低温治疗控制癫痫镇痛的实施原则：在镇痛的基础上镇静镇痛药物选择：阿片类药物为主；芬太尼应用最常见；吗啡作用时间长，产生活性代谢产物可诱发抽搐，不适合脑损伤患者的使用；瑞芬太尼属于短效镇痛药物，代谢快，停药后消除迅速；一般选择以瑞芬为基础的联合丙泊芬/咪达唑仑的镇痛/镇静治疗策略。镇静的实施镇静药物选择：丙泊芬咪达唑仑右美托咪定起效快30~60秒快2~5min快5~10min作用时间短2.5min长30min2h剂量依赖强停药后苏醒快弱停药后滞后性作用减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢、抗惊厥降低颅内压和脑代谢、抗惊厥、抽搐、提高抽搐阈值镇痛、镇静功能，维持患者意识清醒，便于神经检查和病情观察副作用影响血压循环影响小，呼吸影响大，长期使用引起畜积、成瘾，突然停用出现瞻望状态呼吸抑制小、利于机械通气撤机谵妄状态下的镇静特殊情况下镇静：谵妄状态首选氟哌啶醇；苯二氮卓类药物用于紧张不安的谵妄患者；对氟哌啶醇禁忌或无法耐受的建议准备抗精神病药物：氯氮平或奥氮平等镇痛、镇静监测实时控制使用药物剂量；实时监测呼吸、血压状况；做好充分准备，作好纠正呼吸、血压变化情况；观察药物使用的不良反应。做好心理安慰，避免声、光的刺激。神经外科重症患者的出血、缺血出血（止血）早期使用抗纤药物推荐早期使用氨甲环酸一旦出血停止，停用抗纤药物关注手术止血和创面的处理对于创伤性颅脑损伤，血小板应维持在100*109/L以上老年患者、凝血异常注意血栓形成缺血（预防）脑灌注是重点血压是基础预防是关键钙拮抗剂的使用关注特殊病人：脑外伤术后自发性蛛网膜下腔出血（动脉瘤）大面积脑梗塞介入治疗术后神经外科重症患者的体液管理原则：维持脑灌注压和正常的颅内压。早期：个体化的充分补液，而非限制补液。围手术期：提倡CVP监测下出入量平衡。后期：维持正常出入量的平衡。神经外科重症患者的体液管理早期补液注意事项：达到液体复苏的标准；主张使用晶体液；不主张早期使用血管活性药物；不主张使用低渗液及10%葡萄糖；容量补充≤50ml/kg时使用晶体（等渗液）；容量补充60ml/kg时在晶体的基础上使用胶体（白蛋白、明胶、羟乙基淀粉）；必要时可选择高渗液体。神经外科重症患者的体液管理后期补液注意事项：维持水电解质的平衡；严格控制血糖水平；注意特殊类型水电解质失衡：中枢性尿崩症；顽固性高钠血症；抗利尿激素分泌异常综合症；脑耗盐综合症。神经外科重症患者的抗感染治疗严格实施预防感染的基本原则和策略，应强化预防重于治疗的观念。强调无菌观念：术前、术中、术后预防用药应在皮肤切开前30分钟给予；严格遵守手卫生，建立院内感染登记、报告制度；严格抗菌药物的适应症；减少乃至消除耐药菌在患者之间的传播。神经外科重症患者的抗感染治疗对于气管插管的患者围手术期抗生素使用可降低肺炎发病率；早期气管切开可减少机械通气的时间；不推荐常规更换脑室引流导管及为放置导管预防性使用抗生素；脑室切开和其它ICP监测应在无菌条件下放置，是封闭的系统，最大限度减少操作和冲洗；神经外科重症患者的抗感染治疗感染类型：肺部感染（HAP、VAP）吸入性肺炎、呼吸机相关肺炎以G-菌、厌氧菌混合感染为主选择广谱β-内内酰胺类抗生素（哌拉西林或三代头孢+甲硝唑或头霉素类）、严重感染患者选择碳青酶烯类药物颅内感染：以G+球菌为主充分脑脊液引流、严格无菌操作早期拨除脑室引流，与腰穿脑脊液引流相结合使用强有力抗生素（三代头孢、美平、万古霉素等）神经外科重症患者的抗感染治疗颅内感染的诊断：体温超过38度或低于36度；临床表现：脑膜刺激征、颅内压增高症状、临床影像学依据（MRI平扫、增强；CT平扫、增强）细胞：WBC10*109/l，中性率80%脑脊液：（常规、生化、微生物）WBC500、多核80%、糖2.8~4.4mmol/l、蛋白0.45g/l、细菌涂片阳性、培养阳性其它体液标本检测：痰、血液、尿、分泌物神经外科重症患者循环管理严重颅脑外伤常伴有血流动力学的不稳定。低血压是预后不良的独立危险因素。术前BNP可提示心血管事件的发生率及术后因心血管事件所致死率。当循环提示组织灌注不足时，存在明显低血容量证据时，要首先进行容量复苏和血流动力学监测。当循环波动时，应在循环充分支持同时，寻找波动的原因和诱因，有针对性的消除病因；每日应评估循环状态，计每小时出入量和每天出入量；应开展脑灌注和脑血流监测；在颅压监测之前，平均动脉压应维持≥80mmHg，以保证脑灌注，避免脑缺血；神经外科重症患者的血压控制血压升高：成因：疼痛、应急、烦燥、药物作用、基础血压、颅内高压等镇痛、镇静药物注意：不能降太快，参照高血压急诊来降压治疗（设定降压目标2h、6h、24h），保证脑灌注，防止继发性脑缺血血压降低：成因：出血、容量不足、麻醉、手术、药物作用补充容量（晶体为主，辅助胶体）早期输血、止血治疗合理使用血管活性药物神经外科重症患者的抗癫痫治疗诱发高危因素：癫痫病史、外伤史、颅内病变、手术时间4小时、脑水肿、颅高压、术后出血、感染癫痫发作类型与治疗：部分性发作：卡马西平、苯妥英钠失神发作：乙琥胺、丙戊酸钠非典型失神发作与失张力发作：丙戊酸钠肌阵挛发作：丙戊酸钠全身强直--阵挛发作：丙戊酸钠、苯妥英钠神经外科重症患者的抗癫痫治疗抗癫痫药物减少早期PTS（外伤7d内）发病率是有指征的，但是早期PTS不影响预后。早期可兼顾镇病、镇静药物的使用。不推荐预防性使用苯妥英钠或丙戊酸钠防止晚期外伤后癫痫发作（PTS）；晚发的PTS，应参照新发的癫痫的标准处理。及时中止癫痫发作，防止缺血、缺氧的过程，造成的脑缺血、缺氧状态，防止出现意外伤害。神经外科重症患者的抗癫痫治疗癫痫持续状态：定义：5min或更长的连续临床或脑电记录到的癫痫活动或之间没有恢复期的反复抽搐。早期：遵循气道、呼吸、循环的ABC原则。治疗选择：终止发作：苯二氮卓类药物、苯妥英钠、丙戊酸钠、丙泊芬诱导爆发抑制（必要时予以诱导剂量及维持或联合咪达唑仑）、基础病治疗：止血、降颅压、降温（冬眠）神经重症患者的呼吸管理原则：畅通呼吸道、确保氧合、预防感染！呼吸支持技术；人工气道的建立，有效气道管理；合理、有效使用呼吸机；预防、控制肺部感染；加强吸痰与护理。神经外科重症患者的气道管理与机械通气畅通呼吸道，确保氧合：早期：畅通呼吸道、密切观察呼吸、防误吸、球囊辅助呼吸、口咽通气管、喉罩通气中期：气管插管（首选经口气管插管）后期：气管切开（插管困难、气道梗阻、不能脱机、短期不能苏醒、肺部感染、合并胸外伤、高位截瘫）机械通气：确保氧合，纠正低氧血症。不推荐预防性过度通气；推荐过度通气作为临时控制ICP升高的措施（PCO230~35mmHg）。最初24小时一般脑血流是明显下降，应避免过度换气（PCO235mmHg）。神经外科重症患者的营养支持早期：注意胃扩张（早期置入胃管、负压引流）中期：有条件的及早进行肠内营养（24~48小时，争取在48~72小时达到能量需求目标）；消化道出血、胃潴留、胃肠损伤不宜进行肠内营养的进行静脉营养；部分患者二者相结合后期：肠内营养为主目标：7天达到患者营养喂养应达到的充足热卡。避免负氮平衡。神经外科重症患者的营养支持营养支持与临床预后密切相关：营养不足可使并发症增加、呼吸机撤离困难、病情恶化、ICU住院时间延长、死亡率增高能量供应目标：20~25Kal/kg/d，肠内营养：蛋白16%、脂肪20~35%、其它碳水化合物，热氮比130：1肠外营养：糖脂比5：5、热氮比130：1，碳水化合物最低需求2g/kg/d、脂肪乳剂1.5g/kg/d、氨基酸