气管插管及气道管理

气管插管及气道管理气管插管－目的和意义•建立通畅稳定的气道以便通气。•而建立和确保通畅的气道（Airway）是所有急救措施的首要步骤。•气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种ＩＣＵ、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。•因此每位临床医师都应当掌握这项技术。气管插管涉及的内容•术前估计•设备条件•诱导方法•插管技术•并发症的预防•困难气道的处理复习:识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。正确的插管体位•在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。气管导管的深度•导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。•男性：门齿不超过22cm；•女性：21cm。•儿童：双唇12cm+(年龄/2)。气管插管需要的条件•给氧和通气的设备或装置•简易的，流动的－呼吸皮囊和面罩•完备的，固定的－麻醉机（呼吸机）和高压氧源•监测通气和氧合的设备•脉氧仪，呼末二氧化碳•气管插管的设备气管插管的设备•喉镜和多种镜片（充足的电源）•各种气管内导管•气管内导管的引导器（管芯或插管探条）•口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳•可靠的吸引装置•训练有素的助手病人的准备－预充氧•在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。•麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。通气和氧合•通气和氧合是目的•气管插管是达到目的的手段•通气比插管更重要监测•呼吸：频率、幅度、方式•口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽•血压、脉搏•氧饱和度：SaPO2•呼末二氧化碳：ETCO2麻醉诱导与气管插管•咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经•易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。•病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼。给插管带来了困难。•强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。•麻醉诱导是气管插管的必须步骤。麻醉诱导的方法•表面麻醉及清醒插管：–充分的解释、得到病人的合作。–适度地镇静、镇痛。–口、咽、喉、气管的表面麻醉。•全麻诱导：（在术前用药的基础上）–快速诱导：全麻药、肌松药。–慢速诱导：镇静镇痛药、表面麻醉。三种诱导方法的特点•表面麻醉•神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了自主呼吸。•安全，有回旋余地。•病人痛苦，不易合作，插管较困难。•快速诱导•神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。•有发生误吸的可能。•病人无痛苦，插管较容易。•慢速诱导介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。诱导方法的选择•正常的气道全麻诱导•有误吸可能的病人快速诱导，选择短效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管•困难气管插管表面麻醉和清醒插管全麻诱导步骤•①预充氧:•②镇静镇痛药：病人镇静、呼之能应，自主呼吸平稳•③试验剂量的全麻药:使病人意识消失、呼吸轻度抑制•④测试气道：面罩通气，压力不要过大，只要证实气道通畅即可.•⑤全麻药和肌松药：静注全量的全麻药和肌松药。•⑥气管插管：肌松药起效即可插管。经口腔明视插管术的步骤：•病人头后仰•双手向前、向上托起下颌•右手辅助打开口腔•左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进•显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。经口腔明视插管术的步骤：•左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。•右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。经口腔明视插管术的步骤：•安置牙垫，退出喉镜，气囊充气•连接回路，手控气囊、呼吸机、麻醉机压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深？）。•导管外端和牙垫一并固定。减轻插管反应的措施•诱导方法和深度•辅助用药–表面麻醉–加强镇痛–扩张血管–减慢心率–降低血压•插管技术有误吸危险病人的插管•抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物•事先插入胃管引流•快速诱导插管（排除困难插管）•给氧祛氮：吸入高流量氧气，避免加压通气•快速起效的静脉麻醉药和肌松药（琥珀酰胆碱）•压迫环状软骨（Sellick手法）封闭食道清醒拔管•是在明确判断病人具有保护和保持气道的能力后的拔管。•如果病人对声音指令没反应、眼睛偏斜、屏气，说明病人还处于清醒和麻醉之间，此时拔管最易诱发喉痉挛。•咳嗽说明气道已经有保护能力，但清醒拔管的时机还需结合临床进一步判断。•利多卡因和阿片类药物可以使拔管过程平稳，但会延长清醒时间。早拔管—深”麻醉下•定义：是在肌松完全被逆转，病人保持可接受的呼吸频率和深度的条件下完成的。•方法：随着麻醉的减浅，给病人吸痰。在用呼吸囊给予一次正压后拔管，这样气管内的分泌物可以随着呼气喷出声门。•拔管后，病人保持平卧位或侧卧位，口咽或鼻咽通气道要留在原位，直到病人不能耐受，在此期间要注意严密监测。•必须牢记：通过气管导管能够进行足够的通气不等于肌肉本身的力量也能保持气道通畅。早拔管•优点–减少导管刺激引起的咳嗽–减少喉气管损伤–减轻心血管反应•注意：–拔管后要注意维持气道，因为还有可能发生梗阻和误吸。•禁忌症–面罩通气或气管插管困难–有误吸危险–手术引发气道水肿或气道难以维持气管插管并发症：•插管时动作粗暴可致牙齿脱落，•或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。•用力过猛尚可造成下颌关节脱位。•所以，气管插管时忌用暴力。气管插管并发症：•浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛。•有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。•预防的方法可先将麻醉加深，或应用肌松药，或插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射。需要时可用降压药。这些预防措施对患有高血压和心脏病者尤为重要。气管插管并发症：•气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。•导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。•插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张。•导管消毒不严，可引起术后并发症。GEB—插管探条•树胶弹性导管探条（gumelasticbougieGEB）•插管探条小结1、术前估计应当从多个指标综合判断；既应估计解剖异常也要估计病理生理改变。2、术前准备应包括：齐全的插管通气设备；按照ASA“规则”预定的困难气道方案；病人的准备（预充氧）以及训练有素的麻醉医师和助手。小结3、准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。4、气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧。除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。因此应当强调：“病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败”。小结5、插管医师的三项主要职责：（1）认识可能发生的气道问题；（2）计划预防措施；（3）气管插管失败后确保病人安全的方法。