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气管插管术九八医院急诊科李晨TrachealIntubation气管插管术是经口或鼻将一特制的气管内导管置入呼吸道，建立人工气道，并由气管插管导管直接与呼吸机或呼吸器相连，进行机械通气的方法。经口气管插管（明视、盲探、光导纤维镜引导插管、逆行插管）经鼻气管插管（明视、盲探、经纤支镜引导等）经口气管插管术经口将气管插管导管置入呼吸道，依靠气管插管导管外的气囊将气道密闭，并由气管插管导管直接与呼吸机或呼吸器相连，进行机械通气。优点：操作简便，易于掌握，紧急抢救时方便实用。缺点：因为口腔护理困难，易引起呼吸道逆行感染，一般应控制在７２小时内。经鼻气管插管优点：较经口容易被病人耐受，维持时间长，一般可维持一周以上，且较经口插管容易固定。缺点：使用导管细，分泌物吸引有一定困难；操作难度大，对操作者技术要求高，病情重或情况特别紧急时不适用。适用于各种慢性疾病引起的心跳呼吸停止，病情无法在一周内缓解。另口腔部手术或有下颌关节强直、口无法张开及颈部制动不易经口插管时。适应证全身麻醉；心跳、呼吸骤停及窒息的抢救；呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。存在上呼吸道损伤、狭窄、气管食管瘘等影响正常通气者。咳嗽反射弱，气道分泌物清除能力不够，胃内容物返流，随时有误吸可能者。严重的气道感染造成气道分泌物过多、过于粘稠或气管内液态异物吸入，需做气道冲洗时。禁忌证喉水肿、咽喉部脓肿；胸主动脉瘤压迫气管，严重出血倾向者插管时应百倍谨慎。不稳定的颈椎损伤（无绝对禁忌症）气管插管所需设备气管插管的设备喉镜：直板，弯板（常用）组成：手柄（用于操作），带有电池光源。镜片：其远端1/3处有灯泡。气管导管：长度30cm成年男性7.5-9.0mm，女性7-8mm。插入深度一般为19-23厘米。导芯：由富有可塑性的金属制成。导管选择：对于COPD者，宜稍粗急症或困难插管时，可先选细点，以后再换适合的烧伤病人，宜首次用较粗导管其它：10毫升注射器，水溶性润滑剂、牙垫、开口器、止血钳、压舌板、宽胶布、吸引器、吸痰管、氧气、球囊呼吸器、呼吸机、心电监护仪、听诊器等。插管前的准备首先了解病人是否存在插管困难问题，常规检查鼻腔有无阻塞狭窄，口腔有无畸形阻塞，取下义齿。做好充分准备，备齐用具，检查导管是否漏气。插管前病人准备：清醒病人心理准备，监测病人心电图、血压、脉搏、氧饱和度。紧急情况先插管，再监测。操作者防护：口罩，帽子、手套以至防护镜、面罩等正确的插管体位病人：在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。体位病人操作者体位快速诱导：通常成人用2.5%硫喷妥钠或异丙酚10-20ml静脉注射，必要时使用肌松剂。对清醒患者可表面麻醉，常用2-4%利多卡因喷雾舌根和咽喉旁。插管前一般需先通过纯氧面罩输入高流量氧1-2分钟，改善缺氧和CO2蓄积状态。操作技术解剖标志识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。常见并发症损伤：常见有口腔、舌、咽喉部的损伤、出血、牙齿脱落以及喉水肿。初学者常见失误是用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，从而导致牙齿缺损。气管导管误入食道：不仅导致无通气和氧合，而且很快导致胃充气的严重并发症。可通过观察有无气体从导管呼出予以判断。导管位置不正确引起通气不良：插管过深导致单侧通气，常发生在右侧。因此气管插管后应胸部摄片检查导管口是否在气管的中1/3处以及气囊至少在声门下2cm，定期胸部摄片以证实导管位置。一过性心律不齐：做好局部麻醉，动作轻柔可减轻反应。注意事项①插管用物均应经过消毒才能使用。②插管前严格检查插管用物是否齐全、实用。特别注意喉镜是否明亮，导管气囊是否漏气。③插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心跳呼吸骤停。④插管后吸痰时，注意无菌操作，每次吸痰持续时间不得超过15秒，必要时予吸氧后再吸引。注意事项⑤留管时间不宜过长，一般不超过７2小时，以免引起喉头损伤或水肿。导管留置期间气囊每2—3h放气1次，每次５-１０分钟。⑥使用喉镜注意勿损伤门齿。导管套囊充气不可过多（３-5ml为宜），以免压迫气管粘膜和导管管腔缩小。⑦插管后氧气不可直接吹向气管导管，吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物粘稠结痂，影响呼吸道通畅。注意事项⑧每次插管操作时间不应超过30s，45s是极限。如30s内插管未成功，应立即给予100％纯氧，并采用其他通气方式，随后再试。⑨拔管前要充分清除上呼吸道分泌物；以纯氧过度通气10分钟；事先放掉气囊中气体。⑩拔管时在呼气相将导管拔除，保证拔管后第一次呼吸是呼出气体而避免咽部分泌物吸入。思考题如何判断气管插管导管在气管内正确位置？环甲膜穿刺方法环甲膜穿刺是一种紧急的气道开放方法，主要用于现场急救。当上呼吸道阻塞，尚有自主呼吸，而又无法行气管插管通气的情况下，为正规气管切开术赢得时间，可紧急行环甲膜穿刺或切开通气。适应症通气，尤其无法实行气管内插管者穿刺吸痰局部麻醉解剖位置体位：仰卧位，肩下垫高，头后仰，使气管向前突出。助手固定头部，使头颈保持中线位。操作步骤麻醉：一般采用局部麻醉。自甲状软骨下缘至胸骨上窝，用1%-2%盐酸普鲁卡因于颈前中线作皮下和筋膜下浸润。昏迷、窒息或其他危重病人，因病人已失去知觉，或为争取时间解除呼吸道梗阻，可以不用麻醉。操作步骤术者左手手指消毒后，以食、中指固定环甲膜两侧，右手持注射器（内有1-2ml利多卡因或生理盐水）从环甲膜45°刺入，当针头刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空气，患者可出现咳嗽反射。操作步骤操作步骤注意事项穿刺时针头靠近环状软骨一侧，以免误伤甲状腺下血管引起出血，避免损伤环状软骨，防治术后出现喉狭窄。人工呼吸器的应用汕头大学医学院临床技能培训中心简易人工呼吸器凡便于携带于现场施行人工呼吸的呼吸器，都属于简易呼吸器，或称便携式人工呼吸器。目的紧急手控通气辅助病人呼吸改善缺氧状态汕头大学医学院临床技能培训中心呼吸囊-活瓣-面罩装置呼吸囊-活瓣-面罩装置为最简单且有效的呼吸器，广泛应用于临床。优点：体积小携带方便操作简单缺点：人工控制各种参数不易掌握汕头大学医学院临床技能培训中心简易人工呼吸器的应用①紧急情况下来不及连接机械通气机或急救场地无法安装机械通气机时；②机械通气治疗前，采用简易呼吸器进行过渡通气，使机械通气与自主呼吸同步或协调③搬运患者作某些特殊检查或给患者翻身、吸痰、更换气管导管时；④常规机械通气机出现故障或停电时临时替代。汕头大学医学院临床技能培训中心简易人工呼吸器的组成组成单向阀硅球体氧气储气袋氧气储气阀安全阀接面罩或插管给氧流量：6升/分，最多：10升/分操作方法单手双手注意事项确保气道开放，必要时插管；保证面罩密闭不漏气；按压频率(CPR时)一般为10-12次∕分，病人有自主呼吸时，应与病人呼吸同步；按压应均匀，挤压与放松时间1：1.5-2；压出量不能过大、过强（500～600ml）；注意观察患者（胸腹运动、皮肤颜色、呼吸音、生命体征、SaO2）训练要求分组使用模型训练气管插管术；使用模型训练环甲膜穿刺术；在模型上练习使用简易人工呼吸器。再见气管插管术是经口或鼻将一特制的气管内导管置入气管的技术，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。作用：①开放气道，确保了控制通气的进行和潮气量的给人，保证了氧的供应；②提供了气管内给药的途径；③保护气管减少误吸的可能；④有利于直接进行气管内吸引。