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气管插管术宁波第四医院称宏森副主任医师气管插管的适应证1、严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开2、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内反流物或出血，有误吸风险3、下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差4、存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等，严重影响正常呼吸5、患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气机械通气临床应用指南2006中华医学会重症医学分会气管插管的相对禁忌证张口困难或口腔空间小，无法经口插管无法后仰（如疑有颈椎骨折）紧急抢救，特别是院前急救严重鼻或颌面骨折凝血功能障碍鼻或鼻咽部梗阻颅底骨折机械通气临床应用指南2006中华医学会重症医学分会经口气管插管相对禁忌证经鼻气管插管相对禁忌证气管插管的适应证：①不能保护或维持气道；②不能有效通气或不能维持基本氧合；③根据经验判断患者可能出现上述情况。气管插管的禁忌证：在致命性呼吸衰竭的情况下，无绝对禁忌证。相对禁忌证：喉水肿、急性咽峡（喉）炎、气管黏膜下血肿、气管离断、严重凝血功能障碍2016急诊气道管理共识中国急诊气道管理协作组气管插管适应证：1、患者丧失维持气道开放和气道保护的能力2、患者呼吸衰竭需要机械通气相对禁忌证：1、困难气道：严重的喉部损伤或颌面部损伤、咽喉部肿瘤阻塞气道等2、操作者经验缺乏《急诊医学》主编：于学忠黄子通国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材小结气管插管适应证：1、不能维持或保护气道2、呼吸衰竭需要机械通气气管插管无绝对禁忌证相对禁忌证：1、困难气道2、严重凝血功能障碍3、操作者经验缺乏通道解剖腭帆腭咽弓腭舌弓环状软骨板通道解剖梨状隐窝前庭裂--两侧前庭襞之间，比声门裂宽通道解剖通道解剖气管软骨：呈“C”形、缺口向后、由膜壁（由弹性纤维与平滑肌组成）封闭三条轴线󠆣这三条轴线彼此交叉成角，不在一条直线上󠆣插管时应将病人头部抬高并尽量后仰，以缩短从切牙到声门裂的距离，使上述轴线尽量重叠呈一直线，充分暴露声门裂。3-3-2法则Mallampati马兰帕蒂分级：口咽暴露度Ⅰ级：可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓Ⅱ级：可见软腭、咽腔、悬雍垂Ⅲ级：仅见软腭、悬雍垂基底部Ⅳ级：看不见软腭注：Ⅲ～Ⅳ级提示困难气道喉镜显露分级：Ⅰ级：可显露会厌和声门Ⅱ级：可显露会厌和部分声门Ⅲ级：仅能看见会厌Ⅳ级：看不到会厌Ⅲ级提示困难，Ⅳ提示极度困难一、自身准备戴口罩、帽子、洗手、手套二、物品准备导丝选择合适的导管听诊器5个听诊区吸痰管固定胶带喉镜呼吸皮囊针筒牙垫、开口器至少一套静脉通路药物吸引器监护仪二、物品准备选择合适气管导管：男性导管内径7.5-8.0mm，女性为7.0-7.5mm，儿童气管插管型号=年龄/4+4，插管深度插入深度=年龄/2+12。6号导管=内径6.0mmX线：套管在X线下可显影、确认气管插管位置插管深度标记侧孔Murphy’sEye顶端被堵，侧孔可继续通气二、物品准备置入导丝、塑形前端不能伸出气管插管检查气囊有无漏气注意无菌观念声带线作为置管深度参考三、患者准备预氧合：最大氧流量2-3分钟，SPO2＞90%（最好95%以上）给药：常用咪达唑仑和丙泊酚体位：仰卧位，垫薄枕将头部抬高，口、咽、气管成一直线通气比插管更重要四、操作过程1、张口：以右手拇指、食指交叉张开双唇和口腔2、清理呼吸道：吸引器吸引分泌物3、插入喉镜：左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线。缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂（第一解剖标志）、再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门。四、操作过程4、插入导管：操作者用右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端沿着喉镜气管槽插入口腔，对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。助手帮助将导丝拔除，将导管向前送入，插管时导管尖端距门齿距离通常在20～24cm。5、确认导管位置：1、明示下见导管经过声门2、压胸部导管口有气流3、通气时见胸廓起伏，呼气相导管壁可见白雾4、可闻及双下肺呼吸音5、监测呼气末CO2分压（ETCO2）随呼吸有峰谷变化6、无腹部膨隆，剑下无气过水声7、患者氧合改善或维持在较水平四、操作过程6、固定：气囊注气、放置牙垫、退出喉镜、8字固定谢谢！