中医妇科学课件--崩漏

了解崩漏的历史沿革熟悉崩漏的病因病机及其转归掌握崩漏的定义、诊断与鉴别诊断掌握崩漏的应急处理和辨证论治，以及治崩三法的灵活运用广义崩漏：泛指一切不规则的阴道出血证。狭义崩漏：是指经血非时暴下不止，或淋漓不尽，前者为“崩中”，后者为“漏下”。出血量多，来势汹涌——崩出血量少，淋漓日久——漏机理一致,互相转化.一、定义周期紊乱经量多而不能自止,或淋漓半月以上多发生于青春期和更年期妇科急症中最常见之血症.正常月经月经先期月经后期月经过多经期延长月经先后不定期月经过少崩漏闭经1各种原因的不规则阴道出血诸源“非时血行,淋漓不已,谓之漏下”“忽然暴下,如山崩然,谓之崩中”2仅限于月经病景岳“崩漏不止,经乱之甚者也”本病相当于功能失调性子宫出血沿革《素问.阴阳别论》:“阴虚阳搏谓之崩”《金匮要略》“妇人有漏下者,有半产后续下血都不绝者,有妊娠下血者……”《诸源》列“漏下候”“崩中候”和“崩中漏下候”《丹溪心法附余》倡“塞流.澄源.复旧”三法《傅青主女科》“止崩之药不可独用,必须于补阴之中行止崩之法”总病机：冲任不固,经血失于制约血海蓄溢失常，经血非时而下二、病因病机肾虚脾虚血热血瘀病因少禀不足房事不节孕产频多中年体衰大病久病忧思过度饮食生冷劳倦所伤肾虚脾虚--气虚下陷－血失统摄肾气亏虚封藏失职命门火衰阴虚内热----迫血妄行冲任不固,经血失约脾肾两虚心肾不交\水不涵木—肝疏泄太过素体亏虚感受热邪过用辛燥血热----热扰血海－迫血妄行郁怒伤肝肝郁气滞寒湿凝滞热灼血脉过用收涩药血瘀----瘀阻冲任－血不归经经期产后外邪与瘀血互结冲任不固,经血失约崩漏的病机特点崩漏之本在肾、病位在冲任、变化在气血，表现为子宫藏泻无度，经血非时而下。因果相干,气血同病,多脏受累久崩多虚，久漏多瘀，导致崩漏虚实夹杂，反复难愈。无论何型，由于失血耗气，均有不同程度的气血虚弱、气阴两虚或阴阳两虚。崩漏虚证多而实证少，热证多而寒证少，但“即使是火，也是虚火，非实火可比也。”病史：结合年龄和月经史，有无崩漏史。有无服用避孕药和其他激素，有无宫内节育器及输卵管结扎术史等，有无内科出血病史和肝肾功能损伤史。症状：出血无周期性，出血量多少不定，出血时间超过半月以上，甚至数十天不止。三、诊断检查：妇科检查1、经病出血----子宫、附件无明显器质性病变。2、癥瘕出血---可发现生殖器官的器质性病变。3、炎症出血---子宫肌炎等。实验室检查1、卵巢功能测定---经病出血2、BBT呈单相——无排卵性功血3、B超、CT、MRI、宫颈刮片以及宫颈、宫内膜组织检查等月经不调经间期出血妊娠病下血生殖道肿瘤生殖道炎症生殖道损伤全身性疾病（一）辨证要点:根据经血.脉证.体质分寒热虚实;久崩多虚,久漏多瘀.青春期-先天肾气不足根据年龄辩证育龄期-肝郁血热更年期-肝肾亏损、脾虚四、辨证论治（二）治疗原则按病情缓急.轻重.出血多少.久暂等情况，采用“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则，灵活运用塞流澄源治崩三法复旧塞流-止血澄源-正本清源复旧-固本善后：恢复体质和调整周期。塞流补气摄血止崩温阳止崩滋阴固气止崩祛瘀止崩针灸止血西药或手术止血澄源----求因治本.出血势缓者,辨证治疗.复旧----调经善后.调理肾肝脾,恢复正常周期.妇科主症：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质清稀；全身证候：脾虚证治法：补气摄血，固冲止崩。方药：固本止崩汤《傅青主女科》人参黄芪白术熟地当归黑姜（归地术崩姜黄人）气随血脱,独参汤;亡阳,参附汤。(一)肾气虚妇科主症:经乱无期，出血量多势急如崩，或淋沥日久不净，或由崩而淋，由淋而崩反复发作，色淡，质稀。全身兼症：肾气虚证。治法:补肾益气，固冲止血。方药：加减苁蓉菟丝子丸（《中医妇科治疗学》）加党参黄芪阿胶（黄蓉爱狗兔当生覆盆子）肉苁蓉菟丝子复盆子熟地艾叶杞子桑寄生当归(二)肾阳虚妇科主症：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止。血色淡红或淡黯质稀全身兼症：肾阳虚证治法：温肾益气，固冲止血。方药：右归丸《景岳全书》加党参、黄芪、田七。（枸地山山，附肉杜，归兔鹿）制附子肉桂熟地山药山萸肉枸杞菟丝子鹿角胶当归杜仲(三)肾阴虚证妇科主症：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠。全身兼症：肾阴虚证治法：滋肾益阴，固冲止血。方药：左归丸合二至丸或滋阴固气汤。（枸地山山，龟菟鹿牛）左归丸：熟地山药枸杞山萸肉菟丝子鹿角胶龟板胶川牛膝（1）虚热证妇科主症：经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红；全身兼症：虚热证治法：养阴清热，固冲止血。方药：上下相资汤《石室秘录·燥症门》人参沙参玄参麦冬玉竹五味子熟地山萸肉车前子牛膝（山地牛车上下奔，人参五冬玉二参）(二)实热妇科主症：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，色红，质稠全身兼症：实热证治法：清热凉血，固冲止血。方药：清热固经汤《简明中医妇科学》黄芩焦栀子生地地骨皮地榆生藕节阿胶陈棕炭龟板牡蛎生甘草（三弟值勤偶叫草龟没棕）妇科主症：经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下。经色暗有血块；全身兼症：小腹刺痛，块下痛减。舌暗，有瘀斑。治法：活血化瘀，固冲止血。方药：逐瘀止血汤。生地大黄赤芍丹皮当归尾枳壳龟板桃仁（逐瘀止血归芍地，桃黄枳壳龟甲皮）逐瘀止血----炒蒲黄枳壳益母草三七血余炭茜草山楂。无论出血时间长短，只要出血量多，有血块，伴腹痛拒按者均可用。有周期者在行经中间（2-3天）服用，无周期者，在出血最多的2-3天服用，一般用三付。凉血止血----地榆茜根黄芩炭黄柏炭大小蓟仙鹤草用于出血量多，无血块，无腹痛。用法同上。温经止血----艾叶炮姜鹿角霜破故纸赤石脂收敛止血----煅龙牡海螵蛸珍珠母棕炭荆芥炭伏龙肝益气止血----人参党参黄芪山药白术炭升麻（3克即可）养血止血----熟地炭白芍炭女贞子阿胶鹿胶养阴止血----龟胶旱莲草崩漏治疗之难点.在辨证的基础上,注意调理肾阴阳,按月经周期中阴阳气血变化的规律,序贯用药,即中药人工周期疗法。以建立正常周期,恢复排卵为本.三补一攻中药治疗先补后攻健脾补血法促绝经法经后期——滋阴养血经间期——补肾活血经前期——平补阴阳经期——行气活血手术治疗（诊刮、电灼、微波损伤内膜）肾阳虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、仙灵脾、仙茅、巴戟、当归肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲草、女贞子、首乌、丹参肾阳虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、桂枝、当归、续断、香附、鸡血藤肾阴虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、熟地、杞子、泽兰、香附、苡仁肾阳虚型：菟丝子、熟地、当归、山药、阿胶、龟板、续断、首乌肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲草、女贞子、首乌、龟板、杞子、丹皮肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、川芎、茺蔚子、当归、香附、泽兰肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、茯苓、茺蔚子、当归、香附、泽兰刻下：阴道流血量多，色鲜红而质稀，有小瘀血块，伴头晕、心悸，形寒肢冷，小腹空痛，腰酸如折，纳呆便溏，午后潮热，舌质淡暗，苔薄，脉沉细数。要求：诊断、病机分析、治法、代表方药。（参考：崩漏脾肾两虚兼血瘀——健脾益肾，化瘀止血）补肾固冲汤：人参白术砂仁龟板胶杜仲熟地菟丝子益母草茜草）