中国高血糖危象诊断与治疗指南

中国高血糖危象诊断与治疗指南CHINAGUIDELINEFORHYPERGLYCEMICCRISIS主要内容指南撰写背景指南细则简介血酮监测在高血糖危象治疗中的应用高血糖危象诊断与治疗指南高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症•糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS）•1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS•随着我国糖尿病患病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤其是基层医院•高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较高的死亡率国外已有相应指南/共识指导治疗•美国DKA指南（1996）•法国血酮检测共识（2005）•美国成人高血糖危象共识（2006）•英国儿童DKA（2009）•美国成人高血糖危象共识（2009）•英国成人DKA（2010）中国缺乏完善的高血糖危象相关指南•中国–儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009）《中国高血糖危象诊断与治疗指南》•反映循证医学进展•规范我国（尤其是基层）高血糖危象的诊治流程•降低高血糖危象的误诊率和死亡率主要内容指南撰写背景指南细则简介血酮监测在高血糖危象治疗中的应用高血糖危象诊断与治疗指南高血糖危象的流行病学1.2.3.4.5.DaveJ,etal.PractDiabetesInt,2004,21:149–153.WangZH,etal.DiabetMed,2008,25:867–870.CentersforDiseaseControlandPrevention.NationalHospitalDischargeSurvey(NHDS).[accessed1.20.2009].FishbeinHA,etal.NationalInstituteofHealth;1995.p.283–91.陈雪峰,等.中国循证医学杂志,2008,7:525-528.流行病学•英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000名患者1,2，美国因DKA的住院率在过去十年内上升了30%3•糖尿病住院的患者中约1%会并发HHS4•在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症入院的具体原因中，DKA最常见，占70.4％5高血糖危象的发病机制诱因举例糖尿病新发/控制不佳/治疗中断/胰岛素泵故障急性疾病感染/心肌梗死/急性胰腺炎/腹部严重疾病/脑血管意外/严重烧伤/肾衰药物噻嗪类利尿剂/脱水剂/β-受体阻滞剂/苯妥英钠/糖皮质激素/地达诺新/顺铂中毒（Cisplatinum），L-门冬酰胺（L-asparaginase）/生长激素抑制激素/静脉输入营养液（Hyperalimentation）药物滥用酒精/可卡因诱因DelaneyMF,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm,2000,29:683-705.↑脂肪分解•胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏↑生酮作用↓碱储备↑酮症酸中毒甘油三酯高脂血症↑反向调节激素↓蛋白合成↑蛋白分解↑糖异生底物↓葡萄糖利用↑肝糖分解高血糖糖尿（高渗性利尿）水和电解质丢失脱水肾功能受损无酮体生成或非常少高渗状态HHSKitabchiAE,etal.DiabetesCare,2009,32:1335–43.DKA病理生理DKA及HHS：应激、感染和/或胰岛素不足的发病机制++加速通路++↑FFA到达肝脏++DKAHHS轻度中度重度血糖（mmol/L）13.913.913.933.3mmol/L动脉血pH7.25-7.307.00~7.247.007.30血清HCO3-（mmol/L）15-1810~151018尿酮*阳性阳性阳性微量血酮*阳性阳性阳性微量血浆有效渗透压†可变的可变的可变的320mmol/L阴离子间隙‡10121212精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷DKA及HHS的诊断标准*硝普盐反应方法†血浆有效渗透压的计算公式：2×（[Na+]+[K+]）（mmol/L）+血糖（mmol/L）‡阴离子间隙的计算公式：[Na+]-[Cl-+HCO3-]（mmol/L）高血糖危象的治疗高血糖危象的治疗补液胰岛素补钾补碱磷酸盐DKA及HHS的补液治疗确定补液程度轻度脱水评估血Na+浓度血Na+正常心源性休克血流动力学监测血Na+降低0.45%NaCI250-500ml/h，同时输入0.9%NaCl，取决于脱水程度0.9%NaCI250-500ml/h，取决于脱水程度严重血容量降低0.9%NaCI1L/h血Na+升高DKA及HHS的胰岛素治疗胰岛素静脉输注（重症DKA患者）0.1U/kg胰岛素静推0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注静脉输注（DKA和HHS）0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注若血糖第1h未下降10%，则给予0.14U/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖达到11.1mmol/L时，静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA缓解DKA血糖达到16.7mmol/L时，静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒HHS若血酮降低速度0.5mmol/l/h，则需增加胰岛素的剂量1U/hDKA及HHS的补钾治疗钾确定肾功能尚可（尿量40ml/h）K+3.3mmol/L优先补钾K+5.2mmol/L无需补钾，每2h监测一次K+浓度K+=3.3-5.2mmol/L在每升液体中加入1.5-3.0gKCl保持血钾浓度在正常水平DKA及HHS的补碱治疗碳酸氢盐pH≥6.9无需补碳酸氢盐pH6.9NaHCO38.4g加KCl0.8g，溶于400ml无菌用水中，以200ml/h静脉输注2h每2小时重复一次，直至pH7.0；每2小时监测血K+与对照组相比，pH6.9-7.1的患者给予碳酸氢盐治疗未能显著改善DKAMorrisLR,etal.Bicarbonatetherapyinseverediabeticketoacidosis.AnnInternMed,1986,105:836–840.碳酸氢盐治疗无碳酸氢盐治疗DKA及HHS的磷酸盐治疗•••大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度0.3mmol/L者应给磷酸盐。方法为4.2-6.4g磷酸钾加入输液中。鉴于氯化钾滴注过量会导致高氯性酸中毒，建议给予KCl（占2/3）加K3PO4（占1/3）的配比方案治疗。在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。高血糖危象的治疗监测与疗效评估治疗监测建议进行持续地实验室监测：前4-6小时的每小时血糖及血酮水平，随后每2-4小时检测一次电解质和CO2含量，每4小时检测BUN和Cr水平直至病情稳定，同时准确记录液体摄入及输出量。高血糖危象的并发症治疗•••••因DKA治疗过程中患者通常不会表现出虚弱出汗、紧张、饥饿及心动过速等低血糖表现，必须每1-2小时监测血糖以防止低血糖的发生。为防止低钾血症的发生，当血钾浓度降至5.2mmol/L之后，确实有足够尿量（40ml/h）的前提下，应开始补钾。以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险：对于易发脑水肿的高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分(渗透压的下降速度不得大于3mmol/L/h)，当DKA患者血糖下降到11.1mmol/L及HHS患者血糖达到16.7mmol/L时，要增加葡萄糖输注。在HHS，血糖水平应保持在13.9-16.7mmol/L水平，直至高渗状态、神经症状得到改善、患者临床状态稳定为止。低分子量肝素可预防血栓形成，血栓形成高危患者可预防性使用。••••对血容量减少的反应较差及时检查血糖及血酮纠正脱水及早控制感染特殊人群的诊断与治疗儿童与青少年高血糖危象的诊断与治疗•DKA及HHS特征性表现可不典型•对于不明原因的酸中毒、昏迷患者应该首先了解有无糖尿病病史，并做尿糖、血糖和电解质检查，及时确定有无DKA•预防脑水肿老年高血糖危象患者的诊断及治疗DKA及HHS缓解后治疗当DKA及HHS缓解时即可过渡至常规胰岛素皮下注射。为避免高血糖及酮症酸中毒的复发，在开始皮下注射后仍需维持静脉输注胰岛素1-2小时。若患者未进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗。既往已诊断糖尿病的患者，以发生DKA前的胰岛素剂量继续治疗。对于胰岛素初治患者，首先给予胰岛素0.5-0.8U/kg/天，通常为人胰岛素（NPH和/或常规胰岛素）2-3次/天。目前，推荐T1DM患者采用基础胰岛素追加餐时胰岛素。高血糖危象的预防•及时去看医生，不要延误；•强调胰岛素应用的重要性，未与医务人员沟通前绝不要停止胰岛素治疗；•评估血糖控制目标，合理使用短效或速效胰岛素；•应用药物治疗发热或感染；•有恶心呕吐者，在可以进食时应用易消化的包含碳水化合物和盐的食物；•家庭成员的日常护理教育及记录，包括评估及记录体温、血糖、尿酮、血酮、胰岛素用量，口服药及体重。及早预防老年人的脱水，详查早期的或不能及时识别的HHS。主要内容指南撰写背景指南细则简介血酮监测在高血糖危象治疗中的应用高血糖危象诊断与治疗指南血酮监测在高血糖危象治疗中的应用β–羟丁酸(β–hydroxyburate)•尿酮试纸无法检测出來•即时检测有无DKA的发生以及治疗的情況•占酮体总量的80-90%乙酰乙酸(Acetoacetate)•尿酮试纸可检测出來•对有无DKA的发生以及治疗的情況反应缓慢•占酮体总量的10-丙酮(Acetone)•有些尿酮试纸可检测出來•仅占酮体总量的2%血液中酮体的种类三种类型20%β–羟丁酸是组成DKA的主要物质，在DKA发生时比乙酰乙酸高出4-10倍美國糖尿病协会。Testsofglycemiaindiabetes.DiabetesCare.2004年1月；27(suppl1):S91-S93。[1]美國糖尿病协会。MedicalManagementofPregnancyComplicatedbyDiabetes.（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協协会。[1]SkylerJS，ed.Medical血酮值是诊断的关键指标•血酮值是诊断DKA的关键指标。尿酮体检测简便且灵敏度高，是目前国内诊断DKA的常用指标。但其主要的局限：留取样本有时有困难，导致诊断时间的延误、特异性较差，假阳性率高，导致后续许多不必要的检查•若条件允许，诊断DKA时应采用血酮检测。若无血酮检测方法可用时，尿酮作为备用方法。此外，对临床需急诊处理的DKA患者推荐血酮床旁监测（如便携式血酮仪）作为治疗监测的手段血酮值是评估及治疗DKA有效性的标准•••治疗期间必须床旁监测患者血糖及血酮（无法监测血酮时则监测尿酮）若血酮≥3mmol/L，血糖27mmol/L且下降速度小于3mmol/L/h，则须每小时监测血酮及血糖每小时监测血酮，使血酮浓度以0.5mmol/L/h的速度降低，持续到酸中毒缓解后2天。若血酮下降速度0.5mmol/L/h，应增加胰岛素的剂量（1U/h）直至血酮降至正常血酮值决定DKA的缓解血酮下降决定了DKA的缓解。因此，监测血酮值可评估治疗的有效性，若无法监测血酮时则采用尿酮监测。当血酮值0.3mmol/L，静脉血pH7.3，同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗。院外监测血酮可预防DKA••院外测定血糖、血酮可早期识别酸中毒的发生，有助于家庭指导胰岛素治疗，预防DKA尤其是对于有自发DKA的儿童1型糖尿病，在家中经常测定血酮，是避免发生和早期发现酮症酸中毒的有效措施(无法检测β–羟丁酸)反应2-4小时前血液中的酮体水平检测血酮与尿酮时效性的差异即时血酮检测尿酮测试测血中β–羟丁酸测尿中乙酰乙酸间接反应血液中的酮体直接检测血液中的酮体即时反应血液中酮体的水平MAPMAP当患者尿酮+++时，与血酮在[0.1