规培脑出血教学查房

高血压脑出血教学查房（IntracerebralHemorrhage）外科规培医师：带教老师：主治医师上级医师：主任医师查房主查：副主任医师查房病种：高血压脑出血床位号：13床患者姓名：查房重点：高血压脑出血的诊治流程查房难点：脑出血的诊断及治疗注意事项：注意对患者的人文关怀，在病房保持安静病史患者信息:XX，男性，56岁，汉族主诉：突发左侧肢体力弱伴口齿不清3小时余现病史：患者于2018年7月27日00时20分左右突然诉左侧肢体麻木无力，无法控制身体，之后很快出现口齿不清，对答正确，无明显头痛头晕。无恶心呕吐，无大小便失禁，无抽搐。之后因家属无法移动家属，遂拨打120，送至我院急诊。途中曾测血压偏高（具体不详），来院后测血压144/89mmHg。急查头颅CT提示右侧基底节区脑出血。同时查生化提示血钾3.43mmol/L病史现病史：血糖7.67mmol/L.心电图示窦性心律。为进一步诊疗，请我科会诊后，以“脑出血”收住我科。发病以来，患者神志嗜睡，精神欠佳，未进食，体力下降，无大小便。病史既往史：高血压病史7年，血压最高时170/90mmHg，自服拉西地平治疗，未规律服药，平时血压略偏高。2型糖尿病病史5年，目前口服二甲双胍（未规律服药），血糖控制情况不详。个人史：吸烟史30年，每日20支，现未戒烟。无饮酒史。婚姻史：29岁结婚，育1子，体健家族史：父亲因“脑溢血”去世，母亲患有糖尿病，1个哥哥，2个弟弟均有糖尿病，否认家族中有传染病及遗传性疾病。体格检查基本生命征：T：36.9℃；P：77次/分；R：20次/分；BP：141/85mmHg。神志嗜睡，精神欠佳，言语欠流利，格拉斯哥评分13分（睁眼3言语4运动6）。双侧瞳孔等大，左：右=3:3mm，对光反射存在，额纹对称，眼裂无增宽无闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，听力粗侧正常，余颅神经检查不能配合。左侧面部、躯体浅感觉减退，右侧正常。左侧肢体肌张力降低，肌力1级，右侧肢体可遵嘱活动，肌力5级。左侧腱反射（+），右侧腱反射（++）。巴氏征左侧阳性，右侧阴性。颈软无抵抗，脑膜刺激征未引出。共济运动无法配合。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查2018.7.272时CT（入院时）2018.7.2711时CT2018.7.2711时颅脑CTA2018.8.2颅脑CT讨论1.点评病历书写优缺点2.总结该病例病史特点讨论病例特点男性，56岁突发左侧肢体力弱伴口齿不清3小时余。既往明确诊断为高血压病，未规律服药，血压最高时170/90mmHg,血压控制情况差。2型糖尿病病史5年，未规律服用二甲双胍片血糖控制不详入院查体：BP:141/85mmHg神志嗜睡，精神欠佳，言语欠流利，左侧鼻唇沟变浅，左侧面部、躯体浅感觉减退，左侧肢体肌张力降低，肌力1级，左侧腱反射（+），巴氏征左侧阳性。讨论病例特点辅助检查：血常规、凝血正常急诊系列：血钾3.43mmol/L,血糖7.67mmol/L。糖化血红蛋白：7.1%颅脑CT提示：右侧基底节区脑出血复查颅脑CT及CTA：右侧基底节区脑出血；WILLIS环变异，未见颅脑血管瘤样扩张。讨论3、入院后主要诊断及依据？讨论初步诊断：1、右侧基底节区脑出血依据：56岁，男性，突发左侧肢体力弱伴口齿不清3小时余，入院颅脑CT示右侧基底节区脑出血。2、低钾血症依据：入院时急诊系列示血钾3.43mmol/L，诊断成立。3、高血压病2级很高危依据：高血压病史7年，血压最高时170/90mmHg，自服拉西地平治疗，未规律服药，平时血压略偏高。患者合并糖尿病，并出现高血压脑出血。4、2型糖尿病依据：2型糖尿病病史5年，目前口服二甲双胍（未规律服药），糖化血红蛋白7.1%。原发性非外伤性脑实质出血占全部脑卒中的20%~30%，急性期病死率30%~40%概念高血压--最常见病因病因&发病机制1.病因脑动脉粥样硬化\脑动脉炎血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)脑淀粉样血管病动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗病因&发病机制2.发病机制长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压(血压突然升高)CT动态监测发现,脑出血分两型:稳定型--血肿形态规则,密度均一活动型--形态不规则,密度不均多发性脑出血多见于淀粉样血管病\血液病\脑肿瘤出血48h后进入脑水肿高峰期图8-10大脑半球血液供应分布图上：冠状面下：水平面病理高血压性脑出血发生部位基底节区约70%脑叶\脑干\小脑齿状核各10%豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出，脑出血的好发部位42%,外侧支称为出血动脉幕上半球出血,血肿向下挤压丘脑下部&脑干移位\变形→小脑幕疝中线结构(丘脑下部&脑干)下移→中心疝幕下脑干&小脑大量出血→枕大孔疝病理脑疝是脑出血最常见的直接死因血肿周围脑组织受压,水肿明显,较大血肿引起脑组织&脑室移位\变形\脑疝形成1.高血压性脑出血常发生于50~60岁,男性略多活动\激动时发病,多无预兆剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床症状数min至数h达高峰临床表现症状\体征因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识模糊&昏迷表8-3高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无临床表现2.常见临床类型&特点CT检查--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张血肿吸收→低密度&囊性变图8-11CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查分辨4~5周的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出无CT检查条件无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查脑压增高CSF洗肉水样注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿高血压脑出血诊断要点（需达到以下全部标准）1.有确切的高血压病史；2.典型的出血部位；（包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球）；3.DSA/CTA/MRA排除继发性脑血管病4.早期（72小时内）或晚期（血肿消失3周后）增强MRI检查排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（CM）等疾病5.排除各种凝血功能障碍性疾病讨论讨论4.主要诊断的鉴别诊断鉴别诊断颅内动脉瘤破裂出血：前交通动脉瘤可形成单侧或双测额叶内侧血肿，大脑中动脉瘤可破入额叶或颞叶内，也可在外囊或外侧裂间形成血肿。脑血管淀粉样变：其发生与年龄有关，年龄越大发病率越高。多引起皮质下白质出血，最常见于额叶、顶叶和颞叶，而不累及基底节区。脑血管畸形：出血多位于皮质下，也可在脑实质深部、脑室内、脑室旁形成脑内血肿，多见于青少年或青壮年。讨论治疗：（1）保守治疗首要原则：保持安静，稳定血压，防止继续出血；根据情况，适当降颅内压，防止脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；加强呼吸道管理及护理，预防及防止颅内及全身并发症。1.控制血压：应用静脉降压、口服降压药物。（收缩压控制在140mmHg以下）2.降低颅内压，控制脑水肿：抬高床头30°；应用必要的镇静剂；脱水药物的应用。3.血糖管理：无论是否有糖尿病，入院时高血糖均预示ICH患者的死亡和转归不良风险增高。然而，低血糖可导致脑缺血性损伤及脑水肿，故也需及时纠正。故应监测血糖，控制血糖在正常范围内。讨论治疗：（1）保守治疗4.止血药：出血8h内可适当应用，一般不超过48h；凝血功能正常的患者，一般不建议常规使用。5.抗血管痉挛：合并蛛网膜下腔出血者，可使用钙离子通道拮抗剂（尼莫地平）。6.激素治疗：存在争议，若影像学表现明显水肿，可考虑短期激素治疗。7.呼吸道管理：意识障碍重者，可考虑气管插管或气管切开。考虑肺部感染者，早期痰培养及药敏，选用有效抗生素治疗。8.神经保护剂：有报道显示，神经保护剂是安全、可耐受的对预后有改善。讨论治疗：（1）保守治疗9.体温控制：控制在正常范围，尚无确切证据支持低温治疗。10.预防应激性溃疡：应用PPI制剂预防应激性溃疡。11.维持水电解质平衡：定期复查生化、离子；12.抗癫痫治疗：出现癫痫患者需抗癫痫治疗，也有主张幕上较大血肿及幕上手术患者需预防癫痫治疗。13.下肢静脉血栓和肺栓塞预防：应鼓励患者尽早活动，腿抬高，可联合应用弹力袜及肢体气压按摩装置预防下肢静脉血栓及相关栓塞事件。讨论治疗：（2）手术治疗主要目标：及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，尽可能减少由血肿压迫导致的继发性脑损伤及残疾。1.基底节区脑出血。1.1外科手术指征：颞叶沟回疝；CT、MRI等影像学检查有明显颅内压升高表现（中线移位＞5mm，同侧脑室受压闭塞超过1/2，同侧脑池、脑沟模糊消失）；实际测量颅内压＞25mmHg1.2手术术式开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术神经内镜血肿清除术立体定向骨孔血肿抽吸术讨论治疗：（2）手术治疗1.3术后处理血压控制：同内科治疗感染控制：颅内感染；肺部感染体温控制：体温升高原因：1、颅内血肿刺激2、感染3、中枢性高热。治疗措施包括：治疗感染，物理降温，亚低温治疗。将体温控制在正常范围，尽量不低于35℃。内环境稳定：纠正电解质紊乱，控制随机血糖在11.1mmol/L。营养支持术后再出血或脑梗塞：出现以下情况须及时复查颅脑CT1.意识障碍加深2.瞳孔变化不等大或双侧瞳孔散大3.血压升高或Cushing反应4.一侧肢体活动差或肌力下降，痛刺激反应减退5.颅内压监测显示颅内压升高讨论治疗：（2）手术治疗2.丘脑出血。2.1外科手术指征：同基底节脑出血2.2手术术式各种血肿清除手术：参照基底节区脑出血脑室钻孔引流术：适用于丘脑出血破入脑室，丘脑实质血肿较小，但发生梗阻性脑积水并继发颅内高压患者，一般行侧脑室额角钻孔外引流术。术后处理：同基底节区脑出血3.脑叶出血同基底节区脑出血4.脑室出血4.1手术治疗适应证4.1.1少量到中量出血，患者意识清楚，GCS＞8分，无梗阻性脑积水，可保守治疗或持续腰大池引流；4.1.2出血量较大，超过侧脑室50%，GCS＜8分，合并梗阻性脑积水，行脑室钻孔外引流4.1.3出血量较大，超过侧脑室75%甚至铸型，GCS＜8分，明显颅内压高者，需开颅手术直接清除脑室内血肿4.2术后处理：同基底节区出血讨论治疗：（2）手术治疗5.小脑出血。5.1外科手术指征：5.1.1血肿超过10ml，四脑室受压或完全闭塞，有明显占位效应及颅内高压5.1.2脑疝患者5.1.3合并梗阻性脑积水5.1.4实际测得颅内压＞25mmHg≈340mmH2O。5.2手术方法：幕下正中或旁正中入路，骨瓣开颅血肿清除术术后处理：同基底节区脑出血6.脑干出血严重脑干出血保守治疗死亡率及残废率很高，国内有手术治疗探索及报告，有助于降低死亡率。但其手术指征、术式及疗效等有待进一步研究和总结。讨论讨论1.右侧基底节区脑出血2.低钾血症3.高血压病2级很高危4.2型糖尿病目前诊断讨论7是否要调整患者的治疗方案？讨论降压：络活喜：5mg1次/日口服替米沙坦：80mg1次/日口服脱水：甘露醇125ml1/12h静滴甘油果糖250ml1/12h静滴降糖：二甲双胍500mg3次/日口服营养神经：0.9%氯化钠注射液250ml+醒脑静20ml1次/日静滴补液：10%