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癃闭•一、概述•二、历史源流•三、范围•四、诊断要点•五、辨证论治、施护概述•定义：指小便量少，点滴而出，甚则小便不通为主证的一种疾患。–癃：小便不利，点滴而短少，病势较缓者。–闭：小便闭塞，点滴不通，病势较急者。•二者均是指排尿困难，但是程度不同，临床上难以截然分开，故多合称为癃闭。历史源流•内经：–病位：在膀胱，“膀胱者，州都之官，津液足焉，气化则能出矣。–病机：膀胱气化不利，而膀胱的气化不利又与三焦气化有密切关系。膀胱不利为癃，不约为遗。–三焦不利实则癃闭，虚则遗溺。历史源流•汉·张仲景奠定了癃闭辨证施治的基础。–由于汉殇帝姓名中有癃，为避讳把癃改为淋，所以当时淋与癃有点混淆。–张认为本病的病机，膀胱气化不利水湿互结，瘀血夹热，脾肾两虚–治疗：五苓散——气化不利–水热互结——猪苓汤–瘀血夹热者——蒲灰散或滑石血鱼散–脾肾两虚夹湿者——茯苓盐汤历史源流•随唐时期–巢元方：《诸病源候论》–孙思邈《千金要方》–载了小便不通和小便困难的区别及治疗方剂–《千金方》并记载了用葱管做为导尿管治尿潴留，这是最早的导尿术。•宋元时代：治疗本病有了进一步的发展–朱丹溪：对本病的病因较前人有了进一步认识，并施用探吐法治本病，为滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍，下窍必利历史源流•明代：将癃、淋分开–张景岳对癃病因，治法详细描述–病因归为：火邪结聚小肠膀胱者热质肝肾，败精，搞血一阳塞，真阳下竭，元海无根，气虚不化，肝强气逆——气实而闭。–并用左归、右归、气化、八味等治疗•清代：李用《证治汇补》范围•尿潴留，无尿症，神经性尿闭，膀胱括约肌痉挛，尿道结石，尿路肿瘤，前列腺增生，脊髓病变引起的尿潴，急性肾功能不全。范围•病因病机：基本病机为膀胱气化不利，–下焦湿热——膀胱受阻–肺热气壅——水道失通–脾气不升——浊阴下降–肝脾气滞——气机壅塞–肾元亏虚——阳衰阴竭–异物阻塞——尿路不通范围•正常人小便通畅，有赖于气化的正常，而三焦的气化主要又依靠肺、脾、肾三脏来维持在生理情况下，水液通过胃的受纳，脾的转输，肺的肃降，下达于肾，再经过肾的气化功能，使清者上升于肺而布散周身，浊者下输膀胱而排出体外。维持正常的水液运化诊断要点•病理–1、肺失肃降，不能通调水道，下输膀胱——癃闭–2、脾主运化，脾运化水谷精微及水湿，脾失运化，清气不升，浊阴不降——小便不利–3、肾主水液，依靠其气化作用，肾的气化正常则开合有度，若肾阳不足，命门大表——膀胱气化无权——癃闭。诊断要点–4、肾阴不足，所谓无阴则阳无以化——癃闭–5、膀胱湿热下注——气化不利–6、肝气郁结，疏泄无权——三焦水液运化及气化功能受损——不能通调水道——癃闭辨证论治•（一）辨证要点：•1、细审主证，辨分型–小便短赤灼热，苔通舌红，脉数者——热–口渴欲饮，咽干，气促——热壅于肺–口渴不欲饮，小腹胀满者——热积膀胱–尿线变细或时而迫畅，时而不通——尿路阻塞–年老排尿无力，点滴而下，甚或尿闭——肾虚命门火衰–小便不利兼小腹重胀，肛门下坠——中气不足辨证论治•2、辨虚实–实证：发病急骤，小腹胀或疼痛，小便短赤灼热，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数–虚证：发病缓慢，面色不华或苍白，小便排出无力，语声低细，舌淡，脉沉细弱。辨证论治•3、辨轻重：–由癃——闭，多为病势由轻转重，由闭——癃，多为病势由重转轻–癃闭兼气息喘促，恶心呕吐，甚或昏迷抽搐则表明病情危重。辨证论治•4、辨淋与癃–《丹溪心法》癃者，罢也，不通为癃，不约属遗，小便滴沥涩痛谓之淋。–癃闭：小便困难，甚则点滴难出，闭塞不通，但溺时不疼痛，每日排出尿量多正常。–关格：大便不通谓之内关–小便不通谓之外格–二便俱不通，为关格–伴有呕吐，上下不通–转脆为妊娠压迫膀胱致排尿困难辨证论治•（二）治疗原则•根据“腑以通为用”的原则，着眼于通，但迫之法，又因证候的虚实而各异。–实证：清湿热，最瘀结，利气机，通水道。–虚证：补脾肾，助气化，达到气化得行，则小便自通的目的。•根据病因，审证论治，根据病变在肺、在脾、在肾的不同，进行辨证施治，不可滥用通利小便之品。辨证论治•一、辨证要点•癃闭的辨证首先要判别病之虚实。实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜；虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。其次要了解病情之缓急，病势之轻重。水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病；小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。由“癃”转“闭”为病势加重，由“闭”转“癃”为病势减轻。辨证论治•二、治疗原则•应以“腑以通为用”为原则，但通利之法，又因证候虚实之不同而异。实证者宜清邪•热，利气机，散瘀结；虚证者宜补脾肾，助气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小便。辨证施护1.膀胱积热（1）主要症状：小便量少，点滴而下，热赤不爽或尿闭不通，小腹胀满，口干苦而不欲饮，或大便不畅，苔黄或腻，舌质红，脉数。（2）施护措施•①病室环境：病室宜安静、清爽、干燥，保持空气流通。•②饮食调护：饮食宜清淡，可予以清凉饮料，如西瓜汁、绿豆汁、梨汁等，禁食肥厚、辛辣之品。•③情志调护：调节息怒，避免七情过极。辨证施护•④药物内治：治以清热利水，方选八正散加减。常用药有木通、栀子、大黄等。•若在热病中后期，因肺热气壅或热伤肺津所致者，去大黄，参用清肺饮意，上药加黄芪、桑白皮、麦冬等清泻肺热、滋养化源。•⑤其他疗法：针刺关元、中极等穴位，但应注意膀胱过度充盈时，腹部穴位宜浅刺、斜刺，忌深刺、直刺。可用外敷法，独头蒜1个，栀子仁3个，盐少许，捣烂，摊纸贴脐部，为防止大蒜头刺激皮肤后起水泡，可先用凡士林涂皮肤后再敷。辨证施护•⑥药后观察：观察患者排尿的情况，尿量、舌苔、脉象的变化，大便是否通畅。•⑦康复指导：用竹叶、芦根、车前草煎汤代茶饮以清热利尿。热病后期，因肺热津伤所致者，可饮用生梨汁、荸荠汁或西瓜汁等。辨证施护2.浊瘀阻塞（1）主要症状：小便点滴不畅，或尿细如线，或阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫或有瘀斑，脉涩或细数。（2）施护措施•①病室环境：室内保持干燥、整洁，通风良好，温、湿度适宜。•②饮食调护：有尿路结石者慎食草酸含量高的食物，如菠菜、西红柿等；前列腺肥大者应戒酒。•③情志调护：利用暗示和意志引导法，诱导患者排尿。辨证施护•④药物内治：治以行瘀散结、化石通利，方选代抵当丸加减。常用药有大黄、当归、穿山甲等。若瘀血现象较重。可加红花、川牛膝以增强其活血化瘀作用；若病久气血两虚，面色不华，宜益气养血行瘀，可加黄芪、丹参、当归之类若尿路有结石，可加金钱草、海金沙、冬葵子以通淋排石利尿。•⑤其他疗法：伴有血尿者，吞服参三七1.5g。琥珀粉1g，每日2次。因结石阻塞引起者，可用金钱草60g，煎水代茶饮。小腹胀满，急迫难忍者，可用导尿术以缓其急，但必须注意严格执行无菌操作。导尿术后应给清热解毒药，如蒲公英、荔枝草、车前草等煎服或用抗菌药物。辨证施护•⑥药后观察：观察小便次数、量、色，排尿情况，有无砂石、血块排出，膀胱区充盈情况的变化等。•⑦康复指导：若病情允许可适当参加活动，如散步、练气功、打太极拳等，以增强体质，提高机体防御能力。由尿路结石引起者，应大量饮水并配合运动以助结石排出。对肿瘤、较大结石、前列腺肥大等机械梗阻所致，针药未效者，当及时做好转科处理，请外科考虑手术治疗。辨证施护3.肝郁气滞（1）主要症状：因精神紧张，情志郁怒或剧痛而所致小便突然不通，或通而不爽，胁腹胀满或痛，苔薄或黄，舌质红，脉弦。（2）施护措施•①病室环境：为患者创造一个有利于排尿的环境，有足够的时间，不受他人影响。•②饮食调护：饮食宜清淡，有节制，忌辛辣刺激性食物及过量饮酒。辨证施护•③情志调护：做好情志护理，如因紧张、疼痛或手术麻醉所致的一时性排尿困难，应配合医生解释病情，消除患者思想顾虑。•④药物内治：治以疏肝理气、通利小便，方选柴胡疏肝饮加减。常用药有柴胡、青皮、香附等。肝郁气滞症状严重者可合六磨汤以增强其疏肝理气的作用；若气郁化火，而见舌红、苔薄黄，可加牡丹皮、栀子以清肝泻火。辨证施护•⑤其他疗法：针刺关元、中极、水道、三阴交等穴位。除辨证用药外，可吞服粉剂，如沉香粉、琥珀粉各1g，每日2次。小便点滴不通，小腹胀满难忍者，可另用麝香粉0.15～0.3g吞服。•⑥药后观察：观察患者排尿次数、尿量及排尿的情况，以及尿液的色、质等。•⑦康复指导：局部热敷或温水冲洗会阴部，或使患者听流水声，即将水龙头稍微旋开，使水缓缓流出，以诱导排尿辨证施护4.命门火衰（1）主要症状：小便点滴不爽，排出无力或有尿闭，腰膝酸软，精神萎靡，苔白，舌质淡，脉沉细弱。（2）施护措施•①病室环境：应安排单人房间，保持室内安静，空气流通，温度适宜。•②饮食调护：加强营养，忌食生冷之物，增强体质。可食用桂心粥、杜仲炖腰花。•③情志调护：加强精神护理，改善患者焦虑情绪。辨证施护•④药物内治：治以温阳补肾、益气通窍，方选济生肾气丸加减。常用药有附子、肉桂、熟地黄等。若肾阳虚衰，命火势微，致三焦气化无权，阴内蕴，小便量少，甚至无尿，呕吐，烦躁，神昏者，治宜千金脾汤和吴茱萸汤，温补脾肾、和胃降逆。癃闭的治疗，除按以上证施治以外，还可酌加桔梗、紫苑、升麻等开提肺气之品，以开上而通下，此即所谓“提壶揭盖”法。辨证施护•⑤其他疗法：属尿潴留者，可用下列方法：食盐250g，花椒60g，炒热布包熨脐腹冷后再炒，热敷。或艾灸关元、气海等穴位，针刺肾俞、足三•里等穴位，并结合按压法，用手指一按一放以增强排尿功能。•⑥药后观察：观察患者排尿次数、尿量及排尿的情况，尿液的色、质，排尿障碍对机体的不良影响及程度，经治疗护理后有无改善。•⑦康复指导：注意休息，避免劳累。因肾衰竭引起的无尿症，病情较重，伴有严重的全身症状者，应予以细致护理。必要时可行人工透析疗法。健康指导•1.积极预防急性脊髓炎及脊髓外伤，以免发生膀胱功能障碍，导致癃闭的发生。•2.发现尿路结石者应及时治疗，防止因结石过大或位置的移动阻塞尿路而引起排尿困难。•3.如为泌尿系统肿瘤阻塞，应及早手术。