运动学：脊柱侧弯

脊柱侧弯1第一节概述•脊柱侧弯（scoliosis）：是脊柱的侧向弯曲畸形，通常是脊柱冠状面、矢状面及轴向的三维畸形。2•特发性脊柱侧弯（adolescentidiopathicscoliosis）占50%~80%•男女比例为1:9（重女轻男）•有明确原因的脊柱侧弯3临床表现在脊柱侧弯病例，凹侧的椎体及椎间盘压缩，韧带和肌肉挛缩，凸侧的椎体伸长，韧带和肌肉拉长，凸侧的椎体、横突及肋骨后角部向后旋转，使凸侧胸后壁隆起。4临床表现•剃刀背畸形：凸侧胸壁隆起和同侧胸前壁凹陷、凹侧的胸后壁平坦和同侧胸前壁突起。青少年特发性脊柱侧弯的特点就是双肩不等高,背部隆起,胸廓变形。5剃刀背畸形脊柱侧凸对人体的影响•不同部位畸形高位：颈胸段以上。影响外在美观；可有头痛症状；胸廓变形、压迫臂丛神经。中位：胸椎侧凸。影响心肺功能低位：包括胸腰段、腰椎和腰骶侧凸。不同程度的腰背痛，二便功能障碍。6发病原因•特发性脊柱侧凸的发病机制仍不清楚，可能有以下原因：1.遗传因素2.神经系统平衡功能的失调7三柱理论•1983年Denis将脊柱分为前、中、后三柱。•前柱：前纵韧带、椎体前二分之一、椎间盘的前部。•中柱：椎体后二分之一、椎间盘后半部分、后纵韧带和椎管。•后柱：椎弓、关节突、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带。8前柱承担80％的应力中柱和后主承担20％应力4.生长不对称前柱快于后柱•5.生物力学因素：姿势不良、过早负重等。9常用术语（一）顶椎：侧凸中旋转最显著，偏离中轴线最远的椎体。（二）端椎：位置最高或最低，对于凸侧或凹侧斜度最显著的椎体。（三）非结构性弧：无结构性椎体改变，在卧位时可被侧向屈曲矫正或矫正过度的弧。10常用术语（四）结构性弧：在卧位侧向屈曲不能完全矫正的弧。（五）原发弧：数个弧中最早出现的弧。（六）主弧：最大的结构弧。（七）代偿弧：在主弧上方或下方出现为保持躯干平衡的弧。它可能是结构性弧。1112顶椎上端椎下端椎特发性脊柱侧凸分型（一）婴儿型（0~3岁）•特点：3岁以内发病男性发病多多数为左侧凸合并身体其他缺陷分消退型和进展型肋—椎角（R—V）角13特发性脊柱侧凸分型（二）少年型（4~10岁）•特点：4~10岁发病女性发病多，多为右侧凸发展迅速14特发性脊柱侧凸分型（三）青少年型（10~20岁）•特点：11~20岁发病骨骼生长迅速，处于侧凸进展加速期15①颈弯：顶椎在C1～C6之间。②颈胸弯：顶椎在C7～T1之间。③胸弯：顶椎在T2～T11之间。④胸腰弯：顶椎在T12～L1之间。⑤腰弯：顶椎在L2～L4之间。⑥腰骶弯：顶椎在L5或S1。16按脊柱侧凸顶椎所在的解剖位置又分为：第二节诊断和评定一、诊断1、症状•时间•进展情况•家族史•身高、体重、双臂间距、双下肢长度、感觉17诊断和评定2、体格检查•患者裸露背部，自然站立，双目平视，手臂下垂，掌心向内。1819静态观察：双肩是否等高双肩胛下角是否在同一平面两侧腰凹是否对称两侧髂嵴是否等高棘突连线是否偏离中线20•动态观察（脊柱前屈试验）：被检查者双下肢直立，低头，躯干徐徐前弯，检查者从患者背部中线切线观察上胸段、胸段、胸腰段及腰段背部两侧是否等高对称，不对称者为前屈试验阳性。上述中有1项以上不正常合并前屈试验阳性，临床则拟为脊柱侧凸。2122•患者双手握住头顶横杠悬吊身体时可以判断侧凸是否消失或减轻：•若侧凸消失，则表示可完全矫正；•侧凸减轻，则表示可部分矫正。•患者站立时做向左、向右侧弯动作时也可以初步判断侧弯可矫正的程度。233、X线检查2425放射线评估26脊柱侧移27侧弯顶点胸(7-10)胸(11)腰(1)腰(123)28脊柱旋转29骨盆变化-++特发性脊柱侧凸的评定•评定包括：Cobb角、脊柱的旋转程度、骨成熟度30（一）Cobb角测量方法：在脊柱X线正位片上，先在上端椎上缘画一水平线，再沿下端椎体下缘再画一水平线，最后画这两条水平线的垂直线，两垂线的交角即为Cobb角，代表脊柱侧凸的程度。3132Cobb角Cobb角评定椎体旋转•Moe法测量椎体的旋转程度：在正位x线片观察两侧椎弓根的位置，将正位半个椎体分为三等份，根据椎弓根不同位置分为5度。•0度：两侧椎弓根的位置正常，无移位；1度：凸侧椎弓根内移1等份距离；2度：凸侧椎弓根内移2等份距离；3度：凸侧椎弓根内移至中线；4度：凸侧椎弓根内移至越过中线；3334椎体旋转凹侧椎弓根与椎体边缘重叠将要消失完全消失消失35凸侧椎弓根0级：椎弓根对称1级：轻度移向中线2级：移到2/34级：超过中线3级：接近中线（三）骨成熟度评定Risser征最常用的骨成熟度评价方法。判断标准为：•髂嵴骨骺未出现为0°，•外侧25％以内出现骨骺为1°；•50％以内出现为2°；•75％以内出现为3°；•75％以上出现为4°，但骨骺未与髂嵴融合；•全部融合为5°。•Risser指数为5时，表示脊柱生长发育已结束。3637骨成熟度第三节康复治疗康复治疗方法：•姿势体位训练•运动疗法•侧方电刺激•牵引治疗•佩戴矫形器•手术治疗38治疗目的和原则•预防脊柱侧凸发展，保持脊柱在最佳的矫正位。•改善畸形，尽可能恢复躯体平衡，保持双肩或骨盆在同一水平。•尽可能使结构性脊柱侧凸伸直。39方案选择•1、Cobb角在10°以下的脊柱侧凸，可密切随访，同时进行姿势训练和矫正体操。•2、Cobb角10°～20°的脊柱侧凸，除上述方法外，加用侧方电刺激。40•3、Cobb角20°～45°的脊柱侧凸，配戴侧凸矫形器是主要的治疗方法，同时行矫正体操或侧方电刺激。•4、Cobb角45°以上的脊柱侧凸，或曲度稍小但旋转畸形严重的患者，应手术矫正，术后再配戴矫形器。41Cobb角Risser征需要的治疗10°0~2无需治疗每隔4～6个月随访一次，进行动态观察25°～45°4～5一年之内需要进行复查25°～45°0~1需要立即应用支具治疗25°～30°2~3如果半年之内Cobb角增加5。(则需要应用支具治疗)30°～45°2～3(需要立即应用支具治疗)40°～45°0~5支具治疗的效果差45°建议手术治疗42（一）、姿势训练•目的是减少腰椎和颈椎前凸程度，以牵伸脊柱。•1、骨盆倾斜训练•2、姿势对称性训练4344（二）运动疗法1.矫正体操①适应证：Cobb角在10°以下的脊柱侧凸，及配合侧凸矫形器的治疗。②作用原理：选择地增强脊柱维持姿势的肌肉力量。③目的：加强脊柱凸侧肌群肌力，调整脊柱生物力学平衡，矫正侧弯，提高耐力和呼吸功能。④方法：在卧位或匍匐位进，在特定姿势，利用肩带、骨盆的运动进行矫正训练。2.不对称爬行属于增加脊柱柔韧性的练习。45运动治疗•进行矫正体操，适宜于cobb角10°—20°患者，体操项目如下：•肘膝着地位或膝胸着地位，前后爬行或匍匐环形46•跪位，左、右偏坐，轮流进行。左侧凸者重点练习右侧偏坐；右侧凸者，重点练习左侧偏坐。47•俯卧位，双肘半屈在前支地，双下肢后伸抬起。4849关于运动治疗的几点说明•矫正体操对脊柱侧凸的疗效尚有争议。但根据学者对20°以内的特发性脊柱侧凸采用矫正体操治疗结果，治疗组侧凸消退率为29.6%，比没有治疗，单纯观察组的消退率明显高。矫正体操的作用原理是有选择地增强脊柱维持姿势的肌肉。通过凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌，调整两侧的肌力平衡。50（四）侧方表面电刺激疗法1、适应证儿童和青少年的轻度特发性脊柱侧凸。2、作用原理电刺激作用于脊柱侧凸凸侧的有关肌肉群，使之收缩，产生对脊柱侧凸的矫正力。513、治疗方法①刺激位置：在顶椎相连肋骨与腋后线及腋中线相交点做好标志，作为放置电极板的中心参考点。在此点上、下方向5～6cm处作好标志为电极板的中心。同一组电极板的中心距离不能小于10cm。5253②刺激强度及时间：从30～40mA开始，2星期后应达到60～70mA，每日8小时左右。③效果评定：应以肉眼观察到在电刺激时脊柱侧凸矫正变直，医生可触到脊柱部位棘突左右移动为达到理想效果的标志。54（五）矫形器矫正1.作用原理生物力学三点或四点矫正规律来矫正侧凸。三点加力用于单纯胸腰段侧凸或腰段侧凸，四点加力多应用于双侧凸。2、支具治疗的适应征•20～40度之间的轻度脊柱侧凸，侧凸超过40度不宜支具治疗。•骨骼未成熟的患儿宜用支具治疗。•两个结构性弯曲到50度或单个弯曲超过45度时，不宜支具治疗•合并胸前凸的脊柱侧凸，不宜支具治疗。•节段长的弯曲，支具治疗效果佳，40度以下弹性较好的腰段或胸腰段侧凸。•病人及家长不合作者不宜支具治疗。553.矫形器的选择①密尔沃基（Milwaukee）矫形器：主要适用于T6以上颈胸段的脊柱侧凸。（CTLSO）②波士顿（Boston）矫形器：下胸段和腰段的脊柱侧凸。（TLSO）③色奴（Chenuau）矫形器：适用于T6以下胸腰段的脊柱侧凸。是一种主动式的抗脊柱侧凸和旋转的矫形器。5657密尔沃基矫形器5859波士顿矫形器60色奴矫形器616263①有一个穿戴适应期：在2周内逐渐达到22～23小时的穿戴时间。②保证穿戴时间和长期穿戴：每天穿戴22～23小时，余下1～2小时做矫正体操、清洁皮肤和矫形器。4.矫形器穿戴的注意事项③定期复查：每3～6月复查X线片。④穿戴要求：每日行矫形器内体操、取下矫形器后行矫正体操、加强皮肤护理，防止压疮。64心理、行为治疗生活行为的调整和改变:•坐要正，立要直，养成良好的坐立姿势。•书桌或写字台的高度与坐椅的高度要匹配，防止坐椅过高，而桌子过矮。•不单肩背书包或重物，而要双肩背。•勤奋地作腰背肌练习，以增加椎旁肌对脊柱的支撑能力。•坐位姿势不要持续时间过久（如看电视、上网），应间断变换姿势，防止腰肌劳损。65心理治疗着重说明一下几个要点：•脊柱侧凸的非手术疗法是一个长期治疗的过程，绝非一朝一夕，需要持之以恒。•学习再忙，时间再少，要把体操治疗作为生活的一部分。•对支具治疗建立信心，合理的支具治疗其有效率在80%以上，即轻型脊柱侧凸经正规的支具治疗，可免除手术或减小手术时的侧凸程度。为了达到好的治疗效果，一定要克服困难。同时支具制作要规范（经x线片测量有矫正作用），穿戴要正规（不分昼夜及寒冬酷暑），持续佩戴至骨骺生长停止。•认识非手术治疗的时限性，若不认真对待，形式上戴上支具（如支具戴得不紧），实际未起到支具作用，患者受了痛苦浪费了金钱，更主要是误过了非手术治疗时机，而最后不得不接受手术治疗。66作业：•设计一套矫正脊柱侧凸（右凸）的医疗体操。•要求：可操作性强，至少5个动作以上67