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仙桃市随岳高速公路“7·4”重大道路交通事故调查报告仙桃市随岳高速公路“7·4”重大道路交通事故调查报告2011年7月4日3时40分左右，仙桃市随岳高速公路229KM＋400M处（岳随向）发生一起重大道路交通事故，造成26人死亡，29人受伤，直接经济损失2076万元。事故发生后，湖北省委、省政府高度重视，省委书记李鸿忠，省委副书记、省长王国生分别作出重要批示，并指派副省长段轮一带领省直有关部门负责同志第一时间赶到现场，组织现场救援，看望、慰问伤员及死者家属。当日上午11时，在事故现场成立了由省政府副秘书长彭勇任组长(2011年10月8日由省政府副秘书长文振富接任组长)，省安监局、省公安厅、省交通运输厅、省监察厅、省总工会等单位参加的省政府仙桃市随岳高速公路“7·4”重大道路交通事故调查组，并邀请省检察院派员参与调查工作。事故调查组按照“依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展了事故调查工作。调查组通过勘验事故现场、调查有关单位、查阅相关资料并询问有关人员，查清了仙桃市随岳高速公路“7·4”重大道路交通事故的发生经过及原因，对事故性质予以了认定，提出了对相关责任单位、人员的处理建议和防范措施。现报告如下：一、事故驾驶员及车辆情况（一）事故客车驾驶员1．梁伟，事故客车鄂AE3892当班驾驶员，男，42岁，汉族，住湖北省武汉市青山区冶金35街9门9号，驾驶证号为420107196906191014，准驾车型A1A2，初次领证日期为1991年4月26日，检验有效期至2016年4月26日。2009年8月18日,武汉市运管处为其核发了《湖北省道路运输从业人员从业资格证》，证号为4201000010009005844。事故发生时，梁伟驾驶鄂AE3892大型普通客车，在事故中死亡。2．张麟，事故客车鄂AE3892副驾驶员，男，40岁，住武汉市青山区红卫路47街坊2门7号，驾驶证号为420107196906191014，准驾车型A1A2，初次领证日期为1991年4月26日，检验有效期至2016年4月26日。事故客车鄂AE3892从广州返回天门途中，7月3日18时15分至7月4日01时45分由张麟驾驶。至事发之日，张麟未取得《湖北省道路运输从业人员从业资格证》。(二)事故货车驾驶员赵天峰，事故货车鄂F1N210（鄂FEA30挂）驾驶员，男，44岁，汉族，住湖北省枣阳市南城办事处新华路66号-042号，驾驶证号为4206831967041401X，准驾车型A1A2，初次领证日期为1985年9月10日，检验有效期至2020年9月10日。1999年12月，赵天峰取得上岗证，2003年换为从业资格证，2008年5月19日，襄阳市运管处为其换发了新版《湖北省道路运输从业人员从业资格证》，证号为4206830020108005126，有效期至2014年5月19日。赵天峰驾驶鄂F1N210（鄂FEA30挂）重型半挂牵引车，在事故中死亡。（三）事故车辆1．事故客车鄂AE3892，为广通牌GTQ6126E3G3大型普通客车，核定载人数为55人，行驶证登记所有人为武汉市海龙旅游客运有限责任公司，登记住址为武汉市江汉区新华下路5号A栋，初次登记日期为2009年9月28日。2011年4月19日取得道路运输证，证号为420100017109，使用性质为旅游客运。该车由中华联合财产保险股份有限公司湖北分公司江汉支公司及永安财产保险股份有限公司湖北分公司汉口中心支公司承保。事故客车鄂AE3892实际管理人为万学啟，男，1963年5月出生，身份证号码为420103196305104936，住武汉市硚口区义烈巷74-3号。2009年9月，万学啟的同学陈清香出资45万元购买了鄂AE3892，因陈清香常年在广东佛山做生意，委托万学啟全权负责管理该车，并赠送给万学啟该车1/4的股份。2011年1月1日，万学啟与武汉市海龙旅游客运有限责任公司签定了“联营合同”，将鄂AE3892纳入武汉市海龙旅游客运有限责任公司统一管理。按合同约定，万学啟“对其经营的车辆有使用权”，武汉市海龙旅游客运有限责任公司“负责对联营车辆及驾驶员经营活动，依照有关法规进行监督、检查、指导和整改”。2．事故货车鄂F1N210（鄂FEA30挂），鄂F1N210为东风牌DF14251A9重型半挂牵引车，鄂FEA30挂为骏翔牌YJX9400CLXY重型仓栅式半挂车，鄂FEA30挂车辆核定载质量为31800kg，行驶证登记所有人为襄樊青林顺达物流有限公司，登记住址为襄阳市襄州区邓城大道国邦物流园2号，初次登记日期为2010年6月8日，并取得运输经营许可，使用性质为货运。两车均由中华联合财产保险股份有限公司枣阳支公司承保。2011年6月17日，襄州区运管所对该车辆进行了年度审验。二、事故车辆所属单位情况1．襄樊青林顺达物流有限公司襄樊青林顺达物流有限公司为事故货车鄂F1N210（主车）、鄂FEA30挂（挂车）的所有人和经营人。该公司于2008年2月20日在襄州区工商行政管理局登记注册，注册号为420621000004702，法定代表人为李大明，地址位于襄阳市襄州区邓城大道国邦物流园2楼，注册资本50万元，公司类型为有限责任公司（私营），经营范围为普通货运、仓储（不含危险化学品）、货运信息服务，道路运输经营许可证号为420621306635，现有普通货运车辆1516台。2．武汉市海龙旅游客运有限责任公司武汉市海龙旅游客运有限责任公司为事故客车鄂AE3892的注册登记所有人。该公司于2002年8月6日在武汉市工商行政管理局江汉分局登记注册，注册号为420103000030934，法定代表人为冯凯，地址位于武汉市江汉区新华下路5号A栋，注册资本200万元，公司类型为有限责任公司（私营），经营范围为旅游工艺品、化工产品（不含化学危险品）、日用百货、五金家电销售；商务信息咨询服务；汽车租赁；旅游客运。道路运输经营许可证号为鄂交运管许可A字420100200016号，现有车辆41台，其中营运车辆21台，非营运车辆20台。三、道路状况及路面监管单位1．道路状况事故发生路段所属的随岳中高速公路于2007年12月开通，全长123公里，限速110公里/小时。事故地点位于随岳高速公路随州向229KM＋400M处，道路呈南北走向，南至岳阳，北至随州，干燥沥青路面，路面完好平直，由绿化带和波形防撞钢板组成的中央隔离带分隔，路侧有波形防撞钢板隔离。双向四车道，路面自中央分隔带起由西至东分别为快速车道、慢速车道、应急车道，宽度分别为3.90M、3.90M、3.00M。应急车道东侧护栏外为向下泥土护坡，护坡斜面长为5.00M，坡度为60°。护坡底端路面宽1.00M，护坡底端路面东侧排水沟上口宽1.40M，下口宽0.80M，沟深为1.47M。岳随向229KM＋334M处路外护坡立有双立柱式指路标牌。事发路段符合设计要求。2．事故当天气象天气晴，视线良好，夜间无路灯照明。3．路面监管单位事发路段路政管理单位为省交通运输厅随岳高速公路管理处,道路交通安全监管单位为省公安厅高速公路警察总队三支队京山大队。四、事故发生经过2011年7月3日，湖北武汉籍驾驶员梁伟、张麟轮换驾驶武汉市海龙旅游客运有限责任公司的鄂AE3892大型普通客车载客从广东省广州市前往湖北省天门市，7月4日03时40分许，梁伟驾车由南至北行驶至湖北随岳高速公路随州方向229KM＋400M路段，骑压慢速车道和应急车道分道线停车，在下客过程中，客车尾部左侧被后方由湖北襄阳籍驾驶员赵天峰驾驶的襄樊青林顺达物流有限公司的鄂F1N210（鄂FEA30挂）重型半挂车追尾撞击，导致鄂AE3892大型普通客车前移撞断路侧护栏与路外立柱式指路标牌后冲下路基护坡，鄂F1N210（鄂FEA30挂）重型半挂车撞断路侧护栏后侧翻于大客车北侧路基护坡，随即两车起火燃烧。事故造成26人当场死亡，29人不同程度受伤，两车烧毁,公路设施受损。五、应急救援及善后情况(一)应急救援情况事故发生后，湖北省政府立即启动了重大道路交通事故应急救援预案。省委书记李鸿忠，省委副书记、省长王国生当即作出重要批示，要求全力抢救伤员，做好善后处置工作，严肃认真处理事故，并举一反三，进一步做好道路交通安全工作。副省长段轮一、省政府副秘书长彭勇等立即率省公安、安监、交通、卫生等部门有关人员赶赴现场，组织指挥现场抢险救援。事故发生后，省高速交警部门第一时间启动了重大道路交通事故应急预案。事发地仙桃市和邻近的天门市两地市委、市政府高度重视，立即启动了重大道路交通事故应急救援预案，组织安排医疗卫生、消防、公安、安监、民政等部门有关人员赶赴事故现场，进行事故应急救援工作。在此次事故应急救援中，仙桃市第一人民医院120电话接话员在接到求救电话后，没有及时通知救护车赶赴现场救治，也没有按规定做好求救信息记录和向领导报告。(二)善后处置情况事故发生后，天门市委、市政府按照省委、省政府要求，迅速成立了市长柯俊为指挥长的“7·4”交通事故善后工作指挥部，抽调相关部门领导和人员组成善后处置专班，同时从市直单位抽调干部、配备律师成立督导组，分赴各有关乡镇开展督导指导工作。各有关乡镇按事故遇难者家属一户一个工作专班的要求，组建了18个“一对一”工作小组，负责做好家属稳定和服务工作。天门市善后工作指挥部在整个善后工作过程中，严格依法处置，聘请两名律师作为法律顾问，依法制定理赔方案，并及时开展调解理赔工作。仙桃市委、市政府成立了市委常委、政法委书记胡甲文为组长的善后处置领导小组，组建了工作专班，对事故伤亡人员（1死2伤）采取一个专班负责一个对象的办法，做好稳定工作。同时各相关乡镇也相应成立了工作专班，由各地党委书记牵头，重点做好辖区相关人员摸排和维稳善后工作。截止8月7日，26名死者遗体全部由家属领回办理丧葬事宜，死亡赔偿金全部赔偿到位，29名伤者中28人出院。10月9日，最后一名伤者出院。事故善后期间，社会秩序总体稳定。六、事故原因及性质（一）直接原因当事人梁伟驾驶客车夜间在高速公路上停车下客，且车辆骑轧慢速车道与应急车道分道线，车身占用慢速车道，严重影响了后方来车的正常行驶，导致危险发生，是导致事故发生及严重后果的主要原因；当事人赵天峰驾驶半挂车夜间行驶时，未及时发现前方险情并采取有效的避让措施，致使车辆撞上前方停驶的客车，是导致事故发生及严重后果的重要原因。（二）间接原因1．武汉市海龙旅游客运有限责任公司武汉市海龙旅游客运有限责任公司，企业安全生产主体责任不落实，安全管理制度不健全、不落实，安全管理人员履行职责不到位，安全教育培训不到位，企业GPS监控流于形式，营运管理混乱，致使事故客车长期违法营运，造成重大交通安全隐患。一是公司主要负责人落实企业安全生产主体责任不到位。公司法定代表人冯凯，作为安全生产第一责任人，没有组织建立健全本单位的安全生产责任制和安全生产管理制度，安全生产教育培训流于形式，安全生产督促检查不到位，安全隐患排查整治不到位，对交通运管部门已指出的安全隐患整改落实不到位。二是公司违规挂靠经营。该公司与事故车辆鄂AE3892采取挂靠联营形式，并经常违规经营。三是对事故客车实际管理人万学啟及驾驶员安全培训教育和监督管理不力。四是事故客车自6月25日到事故发生，车载GPS系统不能正常工作，公司未能及时发现和整改，对该车辆的违法营运行为及行踪严重失察失控。2．襄樊青林顺达物流有限公司襄樊青林顺达物流有限公司，企业安全生产主体责任不落实，安全管理制度不健全、不落实，安全管理人员履行职责不到位，安全教育培训不到位。一是安全生产责任不落实。公司安全管理和安全生产责任制流于形式，隐患排查整治不落实，对交通运管部门提出的安全隐患整改不到位。二是安全生产制度不健全。公司制定的安全生产制度脱离本单位实际，相关制度流于形式。三是安全生产培训教育不到位。该公司自2008年2月成立以来，于2011年3月27日、4月21日分别组织过两次驾驶员教育培训活动，仅培训驾驶员19人次，肇事车辆驾驶员赵天峰从未参加过公司培训。3．襄阳市襄州区交通警察大