现代角膜塑形镜

角膜塑形镜简介现代角膜塑形镜采用四区七弧反转几何设计，四区分别为：基弧区(BC)，又称中央光学区或治疗区；反转弧区(RC)；定位弧区(AC)，又称配适弧区；和周边弧区(PC)，又称周弧区或边弧区。基弧：一般宽6mm，基弧区的曲率较角膜中央曲率平坦，差值一般为希望降低的度数与过矫度数之和，是与要产生的光学中心角膜曲率要达到的平坦化程度（即近视降幅）一致的。反转弧：一般宽1.5mm，反转弧较基弧陡，两弧曲率之间差异从3.00D直至15.00D，与度数降幅相关，也与中央区和定位弧区的角膜曲率有关，该区分两弧以改善其与基弧和定位弧的连接，与塑形速度有关，反转弧越陡，塑形速度越快。但不是塑形速度越快越好，过陡的反转弧常常造成镜片配适过紧，镜片不活动，或角膜上皮大量脱落。定位弧：一般宽2.5mm，设计原则是使镜片在该区域与中周部角膜曲率平行或匹配,是为了使镜片能稳定的戴在角膜表面，如同RGP的基弧。此区也分成多弧段，以改善镜片定位弧区与角膜的吻合性。边弧区：一般宽0.4mm，周弧较定位弧平，使镜片边缘翘起，便于泪液交换。第一节角膜塑形镜验配前的检查主要目的是了解该配戴者是否适合戴角膜塑形镜，预测戴镜的效果和为选择合适的镜片参数提供依据。主要包括以下内容:配戴者配前咨询和问诊，眼前节的裂隙灯检查，眼睛参数的测量，泪液检查，验光，角膜地形图，对比敏感度检查，眼底检查，眼压测量。一、角膜塑形镜验配前的常规检查（一）配戴者的配前咨询和问诊验配前和配戴者有一个良好的沟通，了解其配镜的目的，并告知角膜塑形镜的基本原理和特点。这对于选择合适的配戴者，产生良好的验配效果，保证配后随访的依从性是非常有必要的。配戴者的配前咨询和问诊的主要内容包括:1.一般数据包括配戴者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式、家庭情况等。角膜塑形镜的验配年龄一般要在7周岁以上。由于在戴镜最初的1～3月内有比较频繁的随访，特别是第一次过夜配戴后的随访，配戴者最好能够方便达到诊所，以保证随访的依从性。另外，由于角膜塑形镜的配戴者主要为青少年，且镜片费用和检查费用较一般隐形眼镜要高，希望父母有比较良好的理解和配合能力，并有一定的经济承受能力。2.配镜的目的和期望了解配戴者戴角膜塑形镜的目的是为了临时需要还是为长久的近视控制。有些配戴者是为了应付征兵或招工体检等临时对于裸眼视力的需求来验配角膜塑形镜。3.病史了解配戴者的过敏史、眼病史、家族史和系统病史。有过敏体质，有病毒性角膜炎史，有家族性角膜变性史，有糖尿病、自身免疫性疾病等的患者都应慎戴角膜塑形镜。4.近视的进展和矫正情况询问配戴者过去近视矫正的方法，是戴框架眼镜还是接触镜，度数的变化如何。通过这些，可以了解近视的进展程度，和对角膜接触镜的接受程度。一般近视进展比较迅速的更适合角膜塑形镜。以前有过RGP不成功配戴经历的更容易导致验配的失败。（二）眼前节的裂隙灯检查裂隙灯检查是角膜塑形镜验配的必要项目，在配戴者初选评估、配适评估、配发镜片和随访复查中都是主要项目。在验配前的检查中，主要是为了确定眼部的适应证和禁忌证，并且评估眼球的整体情况和戴角膜塑形镜相关的特征。裂隙灯检查的流程如下:泪液，睑缘/睫毛，球结膜，角巩缘，睑结膜，角膜，前房，虹膜和晶状体。裂隙灯主要由照明系统和观察系统组成。观察系统为一显微镜系统，照明系统为裂隙光源。常用的裂隙灯观察技术有以下几种:1.弥散照明法投射光源上加毛面滤光镜，投射光源与观察系统成40°左右夹角，低放大倍率，裂隙宽度大。主要观察外眼，如眼睑、睫毛、睑结膜、球结膜、角巩缘、前房、虹膜和晶状体的大体情况。2.直接照明法光源焦点和显微镜焦点在同一观察位。投射光源与观察系统成40°左右夹角，裂隙宽度在0.2～1mm左右，中到高放大倍率。当裂隙宽度稍宽时，观察呈六面体形的角膜，观察角膜各层的病变;当裂隙很小时，可观察角膜切面，如角膜异物的位置，病变的深度等。3.间接照明法光源投射在显微镜焦点的一侧，利用光线在组织内的散射来照亮观察目标。投射光源与观察系统成40°左右夹角，裂隙宽度在0.2～1.0mm左右，中到高放大倍率。用该方法可观察角膜上皮的微囊和微泡。4.后部照明法光源投射在观察部位后方的虹膜上，利用虹膜的反射光来照亮观察目标。根据反射光和显微镜焦点的位置，可分为直接后照法和间接后照法。裂隙宽度按需调整，中到高放大倍率。该方法可观察角巩缘的新生血管，角膜浸润和水肿。5.角膜缘分光法光源照射在角巩缘，利用光线在角膜内的全反射，在角巩缘形成一个光圈。裂隙宽度在0.2～1.0mm左右，中到高放大倍率。该方法可观察角膜中央水肿（CCC）浸润等。6.镜面反射法投射光源与眼球前后轴的夹角等于观察系统和眼球前后轴的夹角。用单目观察，中到高放大倍率。该方法主要用于角膜内皮的观察和泪膜的观察。7.荧光素检查在结膜囊内滴入荧光素，用钴蓝光照明，观察方法同弥散照明法。该方法主要用于检查泪膜破裂时间（BUT）、角膜是否有上皮的缺损染色，也用于镜片配适的评估。在裂隙灯检查中，无论是否戴接触镜，以下要点提示了眼球健康和配戴接触镜的安全性:①眼睑和结膜:没有炎症，正常红色，正常的解剖，表面纹理光滑。②角膜和角巩缘:没有发红，没有新生血管，透明的外表，没有水肿，正常内皮镶嵌结构。③泪液:没有过多的泪膜碎片，泪膜稳定，泪液量正常，正常的脂质层。（三）眼睛参数的测量眼睛参数的测量包括角膜直径的测量、瞳孔直径的测量、A超和眼睑特征的测量。1.角膜直径的测量包括水平和垂直，一般是用水平可见虹膜直径（HVID）和垂直可见虹膜直径（VVID）的值。角膜直径的测量有助于我们选择角膜塑形镜的总直径。一般镜片的直径比HVID小2mm左右。2.瞳孔直径的测量一般要在标准室内照明和暗照明的条件下分别测量。瞳孔直径的大小影响角膜塑形镜片后光学区直径的选择。虽然较小的后光学区直径会增加角膜塑形镜的近视降低效果，但也会引起一些视觉问题，如晕圈或眩光等。过大的后光学区直径会减弱角膜塑形的效应。3.A超检查通过眼用A超可测量出角膜厚度、眼轴长度、前房深度、晶状体厚度及玻璃体腔长度等眼球屈光参数，以了解配戴角膜塑形镜后屈光参数有否改变，眼轴长度更是了解近视有否发展的重要参考数据。角膜厚度变化能反映角膜并发症。4.眼睑特征相对于欧美人种，亚洲人的睑裂较小，另外上眼睑褶卷在上睑后，中国人平均的睑裂高度为7.5～9.5mm。理想的镜片位置是上边缘略位于上睑之下，下边缘与下睑缘相切，这样镜片比较容易适应，舒适度较好，镜片的稳定性也比较好。国人的角膜塑形镜配戴后一般镜片不应完全外露在正常开启的睑裂部位。（四）泪液检查角膜塑形镜是通过逆几何设计的镜片后和角膜前的泪液对角膜产生压力，使角膜上皮发生重分布，导致角膜矢高的降低，产生近视度数的降低，所以稳定的泪膜对于角膜塑形镜的验配是很重要的。通过泪液检查，要排除泪膜不稳定和干眼的患者。泪液检查的方法主要有侵犯性和非侵犯性两大类。泪膜破裂时间（BUT）、Schirmer试验、酚红棉线法和孟加拉国国红染色属于侵犯性方法；非侵犯性泪膜破裂时间（NIBUT）、泪棱镜高度和泪液镜脂质层评估属于非侵犯性方法。侵犯性方法常因为有“刺激”而存在反射性流泪的可能，如荧光素的点入和滤纸的放入等，所以要谨慎地考虑结果。非侵犯性的方法力图消除刺激，对于泪膜的评估更佳，但是需要一些特殊的设备，如泪液镜和带标尺的裂隙灯等。所以，单一的检查并不足以评估泪膜，综合运用几种方法才能对泪膜作一全面的评估。1.泪膜破裂时间（BUT）是一种测量泪膜稳定性的方法，是指从一次完全的瞬目后到泪膜出现第一次破裂的时间，用秒来表示。把1%荧光素钠点入眼内，裂隙灯用滤光式投照法进行观察，请患者在完全瞬目后停止瞬目，开始计时，观察泪膜出现第一个破裂点或破裂条纹的时间。平均数值是10～14秒，低于10秒提示异常。2.Schirmer试验用特殊无菌滤纸来测量基础泪液量，可分为SchirmerI试验和SchirmerII（用局麻药）试验。将特制的滤纸在折痕处折叠后放于下睑的鼻侧，嘱被测试者在滤纸放入之前和测试的5分钟之内均向上看。基础泪液量是从折痕起的湿润长度。在测量时允许眨眼。SchirmerII试验的方法基本相似，只是要用局部麻醉，在局部麻醉后用棉球擦干多余泪液，测量时间也是5分钟。Schirmer试验的数据变化很大，正常值在5～33mm范围内，平均是15mm，5分钟内小于5mm是可疑异常的。3.酚红棉线法用染有pH指示剂酚红的棉线来测定基础泪液量。将一条长70mm的浸染了酚红的双股棉线放在下睑颞侧结膜囊内15秒钟，放入之后要求患者马上闭眼，测量湿润长度，注意颜色变化。正常人群15秒的平均湿润长度为16.7mm，pH值在6.6～8.2，颜色从黄到红。短于6mm的长度提示可能有干眼。4.孟加拉国国红染色干眼患者异常的泪液分泌对上皮有影响，同时也减弱了泪膜对孟加拉国国红染色的阻挡。孟加拉国国红会染色死亡的上皮细胞和未受泪液保护的上皮细胞，呈现紫红色。将孟加拉国国红滴入眼内，用裂隙灯白光弥散照明观察是否存在有染成紫红色的区域。正常应该没有紫红染色。5.非侵犯性泪膜破裂时间（NIBUT）基本同泪膜破裂时间，但避免了点滴荧光素引起的刺激。患者在完全瞬目后停止瞬目，开始计时，观察泪膜出现第一个破裂点或破裂条纹的时间，裂隙灯弥散白光或泪液镜观察。平均值10～14秒，小于10秒提示异常。6.泪棱镜高度下眼睑是泪液储存库，测量其截面高度来衡量基础泪液量。用带准确标记线的裂隙灯来测量下眼睑泪液储存库棱镜截面的高度。一般为0.1～0.3mm，干眼患者小于0.1mm。7.泪液镜脂质层评估泪液表层的脂质层由几种不同的脂质组成，形成不同的形状，每种形状对应于特征性的脂质厚度，厚的脂质层能更好阻止泪液挥发，泪膜更稳定。泪液镜放在裂隙灯前，靠近患者眼睛，泪液镜聚焦在眼球前泪膜（POTF），要求患者完全瞬目，记录泪膜出现不完整的时间，观察泪膜的形态。POTF根据厚度递增的顺序，按照脂质层的图形可分为开放网筛样、闭合网筛样、流水样、无形样、彩条样和综合型。当脂质层很薄（开放网筛样）时，泪膜的水质层是红蓝交叉的条纹。（五）角膜地形图检查角膜地形图的检查对于角膜塑形镜是非常重要的，对于镜片参数的选择、效果的预测、配适评估和问题处理都有着重要的作用。（六）验光验光是角膜塑形验配中最基础的部分，通过一系列的验光过程来确定该配戴者的球性屈光不正和散光性屈光不正的程度，决定是否适合角膜塑形镜配戴，并预测配戴效果。1.验光的过程和方法常规的验光过程分为三阶段:初始阶段，精确阶段和终结阶段。（1）初始阶段验光师收集配戴者眼部屈光状态的基本数据，并根据数据预测验光可能的结果。这些资料主要有:原有镜片的焦度计测量、角膜曲率计检查、检影或电脑验光。主要使用的设备为检影镜和电脑验光仪，很多电脑验光仪上带有角膜曲率测量，可以同时获得角膜曲率值。（2）精确阶段对初始阶段获得的数据进行检验，主要使用的设备为综合验光仪。该阶段强调配戴者对验光的细微变化的主观反应，又称主觉验光。综合验光仪的优点包括配戴者的舒适度提高；镜片有保护滑盖，不易变脏；准确的柱镜轴向。但也有一些缺点，包括:无法用镜片测度计测量镜片的后顶点度；配戴者的头位偏斜会引起柱镜轴位的偏斜；在度数高的配戴者，由于后顶点距离的变化会使综合验光仪验光结果和试镜架度数之间有差异。和综合验光仪配套使用的是投影视力表，一般有E字、字母、数字和图形视力表，备不同人群使用，视标可按需要单行、单列或单个出现。还有很多普通的灯箱视力表没有的视标，如红绿视标、散光表、双眼平衡视标、立体视标、Worth-四点视标等，以配合不同的检查需要。在开始测量之前，首先要做好准备工作，包括:调整配戴者到舒适的位置；前额和面部接触部位的消毒；综合验光仪的水平调整；瞳距调整，使仪器的瞳距标尺和配戴者的远瞳距一致；顶点距离调整；多镜倾斜的调整，调整验光头使之与地面垂直；打开投影视力表，放置合适的视标。用综合验光仪作为主觉验光的主要步骤有:1）初次单眼MPMVA（即最正之最佳视力：对患者使用尽可能高的正度数镜片或尽可能