高血压用药的指导

1.定义：能降低外周血管阻力，使动脉血压下降，治疗高血压的药物。2.高血压：以体循环动脉血压增高为主要表现的一种临床综合症。1999年WHO将高血压定义为：在未服抗高血压药时，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。第二十二章抗高血压药高血压分型舒张压（mmHg）收缩压（mmHg）正常608590130正常高值85～89130～139Ⅰ期90～99140～159Ⅱ期100～109160～179Ⅲ期﹥110﹥180高血压危象﹥1102003.高血压分型：原发性（90%）和继发性（10%）。4.按病情分类直接影响动脉血压调节的基本因素有外周血管阻力、心脏功能和血容量。这些因素主要通过①交感神经系统；②肾素-血管紧张素-醛固酮两个系统的调控来保持血压的相对稳定。5.影响因素：(1)利尿降压药：氢氯噻嗪(3)肾上腺素受体阻断药①α1-R阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪等。②β-R阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等。③α、β-R阻断药：拉贝洛尔等。第一节┃抗高血压药的分类（2）钙通道阻滞药:硝苯地平、尼群地平等。①血管紧张素转化酶（ACE）抑制药：卡托普利②血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦③肾素抑制药：雷米吉林（4)RAAS抑制药①中枢性交感神经抑制药：可乐定、甲基多巴等。②神经节阻断药：美加明、樟磺咪吩等。③去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平、胍乙啶等。(5)交感神经抑制药(6)血管扩张药①直接扩张血管药：肼屈嗪、硝普钠②钾通道开放药：吡那地尔③其他：吲达帕胺、酮舍林一、利尿降压药（基础降压药）氢氯噻嗪hydrochlorothiazide第一线抗高血压药是：利尿药、钙通道阻滞药、β受体阻滞药、ACE抑制药及血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。第二节┃常用抗高血压药1.降压作用特点:①降压作用确切、温和、持久、平稳；②使收缩压和舒张压成比例地下降，对卧位和立位血压均能降低，无体位性低血压；③长期用药无耐受性。[药理作用]2.降压机理1.利尿排钠，降低血容量(初始用药)；2.由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流↓→降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性(长期用药)。3.临床应用单用于轻度高血压，作为基础降压药与其他降压药合用于各期高血压。4.不良反应长期大剂量使用可致低血钾，血脂、血糖、尿酸及血浆肾素活性升高，合用β受体阻滞药可降低肾素活性。二、钙通道阻滞药抑制胞外Ca2＋的内流，使血管平滑肌细胞内处于适当缺Ca2＋状态，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。药物:硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平和维拉帕米等。1.降压作用特点⑴降压作用强、快，临床上使用该药的缓释剂或控释剂；⑵反射性心率↑，心输出量↑，肾素活性↑。硝苯地平nifedipine2.各型高血压，尤以低肾素性高血压疗效好，可单用或与利尿药、β受体阻滞药、ACEI合用，以增强疗效，减少不良反应。3.不良反应：常见面部潮红、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿。本品短效制剂可能会加重心肌缺血，故不应用于伴心肌缺血症。(一)β-R阻断药（普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等）。[药理作用]1.降压作用：口服2-3周，舒张压降低10~15%，合用利尿药增加降压效果。三、肾上腺素受体阻滞药普萘洛尔propranolol[特点]不引起体位性低血压，长期用药不易产生耐受性。降压作用缓慢、温和。[作用机制]与阻断β-R有关。1.减少心输出量。(阻断心脏β1-R)。2.抑制肾素分泌。阻断肾脏β-R，肾素分泌减少→打断RAAS形成。3.抑制外周交感神经活性：阻断突触前膜的β2-R，减少NA释放。4.中枢性降压：阻断血管运动中枢的β-R。5.增加前列环素（PGI2）的合成。[临床应用]1.轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。2.对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变的高血压病人也有显著效果。支气管哮喘、严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用。哌唑嗪prazosin[降压机制]选择阻断α1受体→血管扩张→Bp↓，对α2受体无阻断作用，故无反射性地心率↑。（二）α1受体阻断药[特点]①降压作用中等偏强，口服易吸收，F为60%。②降血脂：降低血浆TG、TC、LDL、VLDL、增加HDL，减轻冠脉病变。用于各型高血压。对血浆肾素活性高，合并糖尿病、心衰等高血压患者疗效较好。严重者合用利尿药及β-R阻滞药。[不良反应及注意事项]常见鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。部分病人首次给药后出现“首剂效应”，即症状性体位性低血压，表现晕厥、心悸、意识消失等。措施：首剂量0.5mg，睡前服用可避免。（三）α、β-R阻断药—拉贝洛尔[药理作用]1.降压作用：①竞争性阻断α1、β-R，阻断作用β-R大于α1-R（4~8倍）。减慢心率，减少心输出量，而降压。②血管扩张：阻断α1-R而降压，对α2-R无作用。3.适用于各型高血压伴有心绞痛的患者。i.v可治疗高血压危象。对心梗早期，降低心肌壁张力。4.不良反应较轻，但仍可诱发支气管哮喘，体位性低血压等。作用于RAAS的药物主要有:ACEI（血管紧张素转化酶抑制药）和AngⅡ（血管紧张素Ⅱ）受体拮抗药。四、肾素-血管紧张素系统抑制药(一)血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）是一个很强的血管收缩剂。①降压时不伴有反射性心率加快，对心排血量无明显影响；②可防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重构；ACEI作用特点：③能增加肾血流量，保护肾脏；④能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变；⑤久用不易产生耐受性。卡托普利（captopril，巯甲丙脯酸、开博通）【体内过程】口服F约70％，空腹服用增加其吸收。口服后15～30min开始降压，降压维持续8～12h，主要以原形中尿排出。不易透过血脑屏障。【药理作用】抑制血管紧张素I转化酶（ACE），使血管紧张素I转化为血管紧张素Ⅱ减少，降低外周阻力。卡托普利血管紧张素原肾素AngⅠACEATⅡ（AngⅡ）→收缩血管，促进NA释放，醛固酮分泌。（-）降压机制：①抑制整体及血管局部ACE,减少AngⅡ形成；②抑制ACE，减少缓激肽降解，增强扩血管效应；③减少肾脏组织中AngⅡ的生成，抑制醛固酮分泌，促进水钠排泄。缓激肽①可激活血管内皮L-精氨酸及NO生成，②刺激细胞膜磷脂游离出花生四烯酸（AA），促进前列腺素合成，增强扩血管效应。ACE抑制药对心、脑、肾等器官有保护作用，能减轻心肌肥厚，阻止或逆转心血管病理性重构。对伴有心衰、糖尿病、肾病的高血压病人，ACE抑制药为首选药[临床用途]1.治疗各型高血压，对高肾素型高血压和肾性高血压较好。2.治疗充血性心力衰竭与心肌梗死：能降低心肌梗死并发心衰的病死率，能改善血液动力学和器官灌流。1.刺激性干咳、血管神经性水肿、高血钾（因减少醛固酮分泌）等。2.久用可降低血锌可致皮疹、嗜酸细胞增多、味觉及嗅觉改变。3.高血钾及妊娠初期禁用(因使胎儿生长迟缓)。耐受性良好，但应从小剂量开始使用。【不良反应】氯沙坦为非肽类AngⅡ受体拮抗药。【作用】氯沙坦可选择性地与AT1结合，阻断AngⅡ引起的血管收缩及醛固酮分泌等作用，从而降低血压。尚有增加尿酸排泄。（二）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药【临床应用】各型高血压，效能与依那普利相似，50mg/次/日，即可有效控制血压。用药3～6d可达最大降压效果。【不良反应】与ACEI相似。主要有头晕、高血钾和体位性低血压，不致咳嗽及血管神经性水肿。一、交感神经抑制药(一)中枢交感神经抑制药CNS内存在着控制外周交感神经兴奋或抑制的神经元。“抑制性神经元”兴奋→外周交感神经功能下降→血压↓。第三节其他抗高血压药可乐定clonidine[作用特点]l.降压作用中等偏强，对正常或高血压均有降压作用；2.降压时伴有心率↓，心输出量↓，对肾血流量无明显影响；3.镇静、镇痛作用；4.抑制胃肠道运动和分泌。[降压机制]较复杂。2.激动外周交感神经突触前膜α2受体，负反馈地抑制NA释放；3.激动脑内阿片受体，促进内源性阿片肽的释放。1.激动血管运动中枢延髓腹外侧核吻侧端的I1-咪唑啉受体，使外周交感张力降低；【临床应用】1.中度高血压，对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤为适宜，与利尿剂合用有协同作用。2.可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药。[不良反应]1.多见口干，嗜睡和便秘;2.久用引起水钠潴留;突然停药出现反跳，血压上升。3.其他：阳痿、抑郁、浮肿、体重增加和心动过缓等。（三）外周交感神经抑制药1.抑制交感神经末梢摄取NA和DA，耗竭递质而产生降压作用，如利血平及胍乙啶。2.是印度萝芙木根中的主要生物碱，国产萝芙木提取的总生物碱的制剂称降压灵。3.降压特点是缓慢而持久。因不良反应较多，仅作为降压药复方制剂的成分之一。(一)直接扩张血管药----肼屈嗪1.降压作用:直接扩张小动脉血管平滑肌，降低外周阻力而降压。降压机制可能是干预血管平滑肌细胞Ca2+内流。2.降压时伴有反射性心率↑，心输出量↑，血浆肾素活性↑及水钠潴留↑，从而减弱其降压作用。故一般不单独使用。合用利尿药和β受体阻滞药可增效。二、血管扩张药【降压特点】降低舒张压收缩压。降压作用快而较强，口服后20～30min显效。1次给药维持12h。【不良反应】头痛、面红、粘膜充血、心动过速，并可诱发心绞痛和心力衰竭；大剂量长期应用可产生红斑狼疮样综合征，一旦发生,应停药并用皮质激素治疗。1.降压作用：快、强、短。扩张小A、小V血管平滑肌，减少心脏前后负荷，利于改善心功能。硝普钠（亚硝基铁氰化钠）2.作用机制：在血管平滑肌内代谢产生NO，与血管舒张因子（EDRF）相似，NO激动鸟苷酸环化酶，使cGMP增加而舒张血管。3.口服不吸收，需静脉注射。4.用于高血压危象，亦用于高血压合并难治性心衰、嗜铬细胞瘤引起的高血压等。5.不良反应:过度降压引起呕吐、出汗、头痛、心悸。【药理作用】1.扩张血管，血压下降，作用强于哌唑嗪。2.降压机制:通过开放K＋通道，K＋外流↑，细胞膜超极化，Ca2＋内流↓，血管舒张，血压↓。(二)钾通道开放药【临床应用】主要用于轻、中度高血压。与利尿药和β受体阻滞药合用可提高疗效。【不良反应】水钠潴留、头痛、嗜睡、心悸、体位性低血压等。1.确切平稳持续降压：以药物治疗为主，力求将血压控制在138/83mmhg以下，降低并发症的发生率、死亡率。从小剂量开始，避免降压过快、过剧，而损害靶器官。2.长期用药第四节┃抗高血压药的应用原则3.根据高血压程度选用药轻度选用氢氯噻嗪利尿药。中度加用或单用其它药如β受体阻断药，ACEⅠ，钙拮抗药等。重度静脉注射，如硝普钠。长期使用，联合用药以增强疗效，减少不良反应。4.根据合并症选药①合并室性心性过速，宜用β受体阻断药。②合并消化道溃疡，宜用可乐定，禁用利舍平。③合并精神抑郁，不宜用利舍平或甲基多巴。④合并心衰，心脏扩大者，宜用氢氯噻嗪，硝苯地平、ACEⅠ等，不宜用β受体阻断药。⑤合并肾功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴。⑥合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用β受体阻断药。⑦合并糖尿病或痛风，不宜用噻嗪类5．剂量个体化:根据病人的年龄、性别、种属、病情、并发症等情况，采用个体化治疗方案。