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眼耳鼻咽喉解剖学第二章耳耳（前庭蜗器）外耳中耳内耳传导声波接受声波和位置觉、运动觉刺激外耳耳廓外耳道鼓膜耳廓前外侧面和后内侧面。前外侧面呈不规则凹形，其周缘卷曲称耳轮，其下端连于耳垂。耳轮在外耳门上缘处的一段称耳轮脚。耳轮的后上部有时可见一小结节称耳廓结节。耳轮前方有与其平行的隆起，称对耳轮。对耳轮向上向前又分上、下二脚，二脚之间为三角窝。在耳轮与对耳轮之间的长沟，称耳舟（耳船）。在对耳轮的前方有一深凹称耳甲，它被耳轮脚分为上、下二部，上部为耳甲艇，于此处能触到外耳道上棘，下部为耳甲腔，腔底有外耳门。恰在外耳门的前方有一突起，称耳屏。耳屏的对侧也有一突起，称对耳屏。耳屏与对耳屏之间有屏间切迹。耳廓耳廓除耳垂由脂肪和结缔组织构成外，其余部分由弹性软骨构成，外覆软骨膜和皮肤。耳廓皮肤较薄，缺乏皮下组织，与软骨紧密附着，尤其在耳廓的前内侧面，粘连更为紧密，并和外耳道皮肤连续，故当外耳道发炎时，压迫或牵拉耳廓则疼痛加剧。耳廓耳廓软骨为形状大致与耳廓外形相似的单块弹性软骨，但在耳屏软骨和耳轮脚并不接连，二者之间有裂隙，由致密结缔组织封闭，在其间作切口可直达外耳道和乳突的骨膜而不伤及软骨。耳屏软骨膜是常用的修补鼓膜的材料。耳廓耳廓借韧带(耳廓前韧带、耳廓上韧带和耳廓后韧带)及耳廓外肌(耳前肌、耳上肌及耳后肌)使耳廓附着于颅骨侧面并与之形成耳廓后方的耳廓后沟。耳廓除耳外肌外，尚有起止于耳廓软骨本身的耳廓内肌。耳廓内肌为退化的肌肉，但耳内外肌有决定耳廓软骨形态和位置的作用，如“煽风耳”即因缺乏耳后肌、垂耳由于缺乏耳上肌所致。外耳道由外耳门至鼓膜的管道，因鼓膜的位置自后外上向前内下方倾斜，故外耳道的前壁和下壁比上壁和后壁稍长。外耳道分为外侧的软骨段和内侧的骨段，两段接连处直径最小，称为峡外耳道检查成人外耳道或鼓膜时，应将耳廓拉向后上方。检查幼儿外耳道或鼓膜时，应将耳廓拉向后下方。外耳道外耳道软骨与耳廓软骨相接连，自前切迹沿外耳道入口上缘直至后缘，为耳界切迹，由结缔组织填充，是中耳及乳突手术耳内切口的部位。外耳道的软骨未形成完整的管道，仅于前下壁有软骨，后上壁的缺口由结缔组织封闭。而前下壁的软骨又有2～3条前后走行的裂隙，其间有结缔组织填充，称为外耳道软骨裂隙（外耳道软骨孔、Santorini裂隙），增加耳廓的可动性。外耳道外耳道软骨部的前下方与腮腺相邻，腮腺脓肿时脓液可经此裂隙侵入外耳道，外耳道疖肿的炎症，亦可经此裂隙感染腮腺。外耳道骨部的上壁和后壁的小部分由颞骨鳞部形成，而后壁的大部分和前壁及下壁则皆由颞骨鼓部所形成。骨部的内侧端形成鼓膜环沟，有鼓膜附着，鼓膜环沟上部的缺口称鼓切迹。外耳道骨部的上壁与颅中窝相邻，有小房与鼓室相通。外耳道骨部的后上壁邻乳突小房骨部的下壁近鼓膜环沟处与颈静脉球相邻，其间仅隔一薄层骨板，面神经垂直段的一部分也位于外耳道骨部的后下壁内近鼓膜环沟处，而茎乳孔距外耳道骨部下壁约1cm。外耳道前壁的骨质也就是下颌窝的后壁，在颞下颌关节囊与外耳道前壁间充满疏松结缔组织。外耳道外耳道的皮肤与软骨膜和骨膜紧密连接，不易移动，同时感觉神经末梢丰富，故外耳道皮肤肿胀时，疼痛较剧。在软骨段的皮下组织内含有皮脂腺和耵聍腺。耵聍腺是变态的汗腺，能分泌耵聍，但在骨段，仅于后上壁的皮下组织中有耵聍腺。耵聍有干、湿两种，分别见于不同的种族。耵聍型的遗传方式符合孟德尔的常染色体一对等位基因遗传法则，可根据耵聍型的遗传特性，作双生儿的卵性鉴定和法医学上的亲子鉴定。耳廓及外耳道血管、神经、淋巴外耳的营养由颈外动脉的分支供应，耳廓前面主要由颞浅动脉分支供应，采取耳内切口作中耳乳突手术时，可能伤及此动脉，故在此处应施行皮下钝分离法以避免剧烈出血。耳廓后面主要由耳后动脉的分支供应，耳后动脉尚分出数小支穿过耳廓软骨与耳廓前面的颞浅动脉分支相吻合，分布于耳轮、舟状窝、对耳轮、耳甲艇及耳垂等处。尚有上颌动脉的耳深动脉经外耳道骨部与软骨部交界处供应外耳道及鼓膜外面。耳廓及外耳道血管、神经、淋巴外耳静脉一般与同名动脉伴行，注入颞浅静脉和耳后静脉。颞浅静脉末端注入面后静脉，最后汇至颈内静脉，耳后静脉则回流至颈外静脉。耳后静脉有时经乳突导静脉与乙状窦交通，故外耳感染也有可能引起颅内并发病。耳廓及外耳道血管、神经、淋巴耳廓内、外肌由面神经的运动纤维支配。耳廓的感觉神经极为丰富三叉神经的耳颞神经分布于耳轮脚、耳屏以及耳垂、耳甲艇和三角窝的内侧部，并且分布于外耳道的前壁、上壁，外耳道后壁的一部分。耳廓及外耳道血管、神经、淋巴发自颈丛的耳大神经于耳垂高度发出耳前支和耳后支。耳前支分布于耳垂、耳轮、对耳轮、耳舟的下2/3、对耳屏以及耳甲艇、耳甲腔外侧部和三角窝尖部。耳后支则分布于耳廓后内侧面的下2/3部。耳廓及外耳道血管、神经、淋巴乳突区及耳廓后内侧面的上1/3部则由枕小神经分布。耳廓后内侧面尚有舌咽神经分布。耳大神经与枕小神经的分布区域有一定的重叠。耳甲腔和外耳道的后壁和下壁由迷走神经耳支分布，故当刺激外耳道时，可引起反射性咳嗽。面神经耳支至耳廓前外侧面耳甲腔，耳甲艇、三角窝等处。耳廓及外耳道血管、神经、淋巴耳甲腔、耳甲艇、三角窝等处有迷走神经、面神经、耳颞神经、耳大神经形成的稠密神经丛，也是胸腹腔内脏各器官疾患时，出现敏感点之处。耳针疗效可能与针刺耳廓敏感点通过神经系统的调整作用有关。耳廓及外耳道血管、神经、淋巴外耳的淋巴主要流入耳廓周围的淋巴结群。耳廓前外侧面上部及外耳道前壁的淋巴管注入耳前淋巴结，部分注入腮腺淋巴结，最后注入颈深淋巴结；耳廓后面和外耳道后壁的淋巴注入耳后淋巴结，它的淋巴输出管注入颈浅淋巴结和颈深上淋巴结，耳垂和外耳道底的淋巴管注入颈浅淋巴结，其输出管注入颈深淋巴结。鼓膜鼓膜为介于外耳与中耳之间的半透明薄膜，在活体呈灰色，并具有珍珠样光泽。鼓膜向前、外、下倾斜，与外耳道底成45～50°角在新生儿，由于颞骨鼓部和乳突尚未发育，鼓膜近乎水平位，约成35°角鼓膜鼓膜周缘形成纤维软骨环，其大部分附着于鼓膜环沟中，其小部分附着于鼓切迹，鼓切迹两端有锤骨前襞和锤骨后襞附着于锤骨短突上，两襞以上三角区薄而松弛，称松弛部（又称Shrapnell膜）。其他大部分鼓膜由于附着于鼓膜环沟中，故较紧张，称紧张部。鼓膜外观呈浅漏斗状，其中央最凹处称鼓膜脐，它是检查鼓膜的一个主要而恒定的标志。在鼓膜的前上部有灰白色小突起，称锤凸，是由锤骨短突向外顶起鼓膜而形成；在鼓膜脐与锤凸之间，有一白色条纹，称锤纹，即锤骨柄透过鼓膜表面的映象；鼓膜用额镜或电耳镜检查时，见有一个尖端起自鼓膜脐，底向鼓膜前下边缘的三角形反光区，称为光锥，系外来光线被鼓膜的凹面集中反射所致，故鼓膜内陷时，光锥可以消失或变形。为了说明、记录方便起见，可将鼓膜分为四个象限，即沿锤骨柄作一延长线，另经鼓膜脐作一直线与之垂直相交，即可将鼓膜划分为前上，后上、前下、后下四个象限。鼓膜外层上皮层中层固有层内层粘膜层鼓膜鼓膜上皮层，为复层鳞状上皮，是外耳道皮肤上皮层的延续。纤维层，即固有层，由胶原及弹性纤维构成，依纤维排列又可分为二层，浅层为放射状纤维，附于锤骨柄，深层为环形纤维，多在周围部，中央部较稀少，近鼓膜边缘处，增厚形成纤维软骨环；由于纤维走行方向不同，故外伤性穿孔时，孔呈多角形。鼓膜的松弛部缺少纤维层，是鼓膜的薄弱部位。粘膜层，系单层扁平上皮，与鼓室的粘膜相连续。鼓膜血管内、外两个血管网外网在鼓膜外层，动脉主要来自上颌动脉发出的耳深动脉。耳深动脉经下颌关节后方穿外耳道软骨部或骨部，然后绕鼓膜紧张部的边缘形成动脉环，自环发出小支向鼓膜脐呈放射状分布，供应鼓膜，并有1～2个较大的锤骨柄支自上而下沿锤骨柄分布。内网位于鼓膜粘膜中，动脉系来自上颌动脉的鼓室前动脉（经岩鼓裂进入鼓室）和耳后动脉的茎乳动脉。鼓膜两面的血管网互相吻合，主要分布于松弛部、锤骨柄和紧张部的周围，鼓膜上半部的血管较下半部丰富。在急性鼓膜炎及急性中耳炎时，充血自松弛部的血管开始，蔓延至锤骨柄，再及鼓膜的其他部位。鼓膜神经其前半部由三叉神经的耳颞神经分布，其后半部由迷走神经的耳支分布，可能还有舌咽神经和面神经的纤维参与。鼓膜内层则有舌咽神经的鼓室神经分布，故咽喉疼痛可放射至耳部。分布至鼓膜的大部分神经纤维与动脉伴行，从后上方越松弛部，绕锤骨柄后方下降至脐，故松弛部的神经支配丰富，而紧张部的神经纤维稀少。由于鼓膜上半部的血管和神经支配均较下半部丰富，故鼓膜切开术常在后下象限施行，在此处做切口也可避免损伤鼓索和听小骨。中耳鼓室咽鼓管乳突窦乳突小房中耳鼓室形态鼓室居颞骨内，位于鼓膜与内耳外侧壁之间，前方借咽鼓管与咽相通，后方借鼓窦与乳突小房通连。鼓室的容积约1～2ml，在额断面上近似双凹透镜状，可分为三部分鼓室分部鼓膜紧张部上缘水平以上的部分称上鼓室或鼓室上隐窝，约占整个鼓室的1/3，鼓膜紧张部下缘平面以下的部分为下鼓室，容积较小；鼓膜上、下缘平面之间的鼓室腔为中鼓室，也称固有鼓室。鼓室内有听小骨、韧带、肌肉及行经其中的鼓索，鼓室各壁及上述结构的表面皆覆有粘膜。即鼓室的顶，由颞骨岩部的鼓室盖构成，将鼓室与颅中窝分隔开。上壁厚约3～4mm，有的菲薄如纸，在小儿（2岁以前），位于此壁上的岩鳞裂由于骨化不全可未闭，则鼓室粘膜与硬脑膜直接相贴，在成人偶有未闭者，鼓室的静脉通过此裂注入岩鳞窦和岩上窦，因此，鼓室内的炎症有可能经此裂缝进入颅中窝，上壁即鼓室的底壁（颈静脉壁），将鼓室和颈静脉（上）球分隔开。下壁厚度与颈静脉球的大小有关，若颈静脉球很小，此壁可厚达10mm左右，并有气房存在（鼓室下小房）；如颈静脉球很大，则向上突入中耳，致使此壁很薄。下壁一般为一薄板，有时此壁尚未骨化，仅借粘膜与纤维组织分隔，因而颈静脉球的蓝色透过鼓膜下部隐约可见。异常的高位颈静脉球经鼓室下壁裂隙突入鼓室内，从而影响听骨链正常活动，故中耳手术时应注意这种先天性异常，以免损伤颈静脉球引起大量出血。下壁也称颈动脉壁，由颈动脉管的后外壁形成。前壁上部有鼓膜张肌半管和咽鼓管的开口。咽鼓管鼓室口与鼓室后壁的鼓窦口相对，并在同一个水平，约相当于鼓膜紧张部与松弛部交界的平面。前壁下部以极薄的骨板与颈内动脉相隔，骨板厚度不到0.5mm，裂隙发生率为1％，鼓室内颈内动脉畸形患者多有听力下降，搏动性耳鸣和眩晕。鼓室前壁呈垂直位，与下壁间形成一个锐角，即鼓室下隐窝，相当于鼓膜光锥所指的部位，鼓室内的分泌物或炎性渗出液可积存于此隐窝内。前壁鼓室外侧壁由骨部及膜部构成。骨部即上鼓室的外侧壁，位于骨性外耳道上壁水平之上，由颞骨鳞部的外板构成。膜部即为鼓膜，是鼓室外侧壁的主要组成部分。乳突壁，此壁与上壁交界处有鼓窦开口，鼓室经此口与鼓窦及乳突小房相通。鼓窦入口底部有砧骨窝，容纳砧骨短突，此窝适在面神经水平段与垂直段交界处的外侧，为中耳手术的重要标志之一。后壁下半部骨壁的形态复杂，有三个隆起，即茎突隆起、锥隆起和鼓索隆起，三者合称茎突复合体，均由第二鳃弓软骨演化而成。茎突隆起位于鼓室后壁与下壁交界处，系由茎突基部突入鼓室内形成。后壁后壁锥隆起是位于后壁下内方，相当于前庭窗高度的一个小锥状突起，内容镫骨肌，该肌腱自锥隆起尖端伸出，止于镫骨颈。鼓索隆起位于锥隆起下方，鼓环的内侧。鼓索隆起尖端的小口，为鼓索后小管的开口，鼓索经此入鼓室。上述三个隆起之间有骨嵴相连，再加上鼓室后壁与内侧壁之间有两条骨嵴连接，即岬小桥（自锥隆起连至鼓岬）和岬下托（自后壁至圆窗窝上缘），致使鼓室后壁凸凹不平，形成一些隐窝（或称窦），中耳炎性肉芽或胆脂瘤可潜藏在这些隐窝中，手术中如未能彻底清除这些隐窝，常久不痊愈。这些隐窝中，最重要的是面神经窦（即面隐窝），因为它是后路鼓室探查术的径路，其次还有鼓室窦和外侧鼓室窦等。后壁面神经窦，又称锥上隐窝，位于锥隆起的后上方，其内侧为面神经管垂直部，外侧为鼓环的后上部，上方为砧骨窝。此隐窝的宽度（锥隆起平面上，面神经管与鼓环之间的距离），约4mm。面神经管通常位于此隐窝的内侧壁深面，偶可位于隐窝的外侧壁或后壁（隐窝的底部），如遇此种变异，作后鼓室凿开术时，需注意勿损伤面神经。后壁鼓室窦又称锥隐窝或鼓面隐窝，其形态