80院前急救技术

院前急救技术急诊科定义院前急救技术是指对遭受各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等患者在到达医院前所进行的紧急救护技术。包括现场急救处理、监护、和转运至医院过程所应用的通气、止血、包扎、固定、转运五大技术及现场初级复苏和抗休克等处理措施。一、气道通畅技术原因：舌根后坠和异物阻塞分类：完全性阻塞和部分性阻塞包括：手畅通气道，简单机械畅通气道，手术方法畅通气道几种适用于现场急救的手畅通气道的方法1、昏迷患者解除舌根后坠法①仰头提颏法：三步手法（头后仰、下颏上抬、张口)②抬颈法③托颌法2、异物阻塞气道处理方法①指取异物法（见到异物或确切异物吸入史）②背击法③海姆里克手法（横膈向上挤压）仰头提颏法注意：气道是否通畅要根据“一看、二听、三感觉”一看：观察胸部有无起伏二听：口腔有无气流声三感觉：有无呼出气体吹在面颊上二、心肺脑复苏（一）临床表现及抢救时机心搏骤停：4s以上-----黑蒙5—10s-----昏厥大于15s者-------昏厥和抽搐（阿斯综合征）30s后------瞳孔散大1min后-------呼吸停止，大小便失禁4—6min-------大脑不可逆的损害（二）诊断依据及诊断主要依据：意识丧失或短阵抽搐，大动脉搏动消失，心音消失次要依据：呼吸断续（叹息样呼吸、呼吸停止），瞳孔散大，手术区突然不出血心电图检查表现：心室颤动、心室停搏、心电--机械分离（三）心肺脑复苏的基本步骤与措施心肺脑复苏的三个基本阶段◆基础生命支持（basiclifesupport,BLS)◆高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）◆持续生命支持（prolongedlifesupport,PLS）新指南的核心内容CPR三个阶段ABCD四步法最初阶段：第一个ABCDA开放气道B人工呼吸C胸外按压D体外除颤第二阶段：第二个ABCDA气管插管B正压通气C继续CPRD药物应用第三阶段：第三个ABCDA气道控制B高浓给氧C体征评估D鉴别预后A开放气道B人工呼吸C胸外按压D药物应用E心电监测以往的指南F体外除颤G鉴别预后H全身支持I重症监护（ICU）基础生命支持（basiclifesupport,BLS)A开放气道B人工呼吸C胸外按压D体外除颤A(Assessment+Airway)判断意识和开放气道1、判断有无意识（10秒）①摇动肩部，②呼唤名字，③无反应者，立即掐压人中、合谷穴5秒。2、呼救若确定无意识，立即呼救！“救人哪！”同时，还应拨打“120”注意：⑴告知—6W/6何Who何人When何时Where何地What何事Why何因How如何⑵让对方先挂电话3、放置体位身体必须整体转动，仰卧于地面或硬板上，头、颈、躯干呈直线，双手放于躯干两侧，解开衣物、领带等4、畅通呼吸道⑴、仰头举颏法压前额→头后仰+托下颌→颈伸直+张口=通畅气道三步法：2005指南推荐⑵、清除口腔异物、假牙等（带手套：2005指南推荐）B(Breathing)人工呼吸1、判断有无呼吸（5秒）在开通气道的前提下①眼看有无胸廓的起伏②面感有无气体的排出③耳听有无气流的声音n2、若确定无呼吸，立即实施呼吸救生捏闭鼻孔、口对全口、自然吸气、适力吹入口对口人工呼吸术◆首次吹气二口、时间应各≥2秒以上,以后每次人工呼吸时间＞1s，避免强力快速吹大潮气量；（2000指南：迅速而强力）◆每次吹气量500～600ml(6-7ml/kg)，胸部起伏+呼气时有气流为原则和有效；（2000指南：800～1200ml）◆按压30次、吹气2次（30∶2）（2000指南15∶2）◆呼吸频率8～10次/分，不强调与按压同步，尽量减少对按压的干扰口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸口对管人工呼吸口对瘘道人工呼吸口对面罩人工呼吸口对面帐人工呼吸C(Circulation)胸外心脏按压1、判断有无脉搏（10秒）触摸颈动脉搏动●食指与中指先触及气管正中部位（男性在喉节），再旁开2～3cm的软组织深处●单侧触摸、力度适中。2、若确定无脉搏，立即胸外按压判断有无脉搏（10秒）触摸颈动脉搏动但：非医务人员不再强调颈动脉★体表距离心脏最近的动脉；★桡动脉、股动脉、颈动脉血压依次递减约10mmHg：即：能触及桡动脉：表明动脉压＞80mmHg能触及股动脉：表明动脉压＞70mmHg能触及颈动脉：表明动脉压60mmHg临界：脑动、静脉必须＞30mmHg～40mmHg、脑血流(CBF)50%才能维持和恢复意识；CBF20%，可维持存活。胸外心脏按压术（1）按压部位：两乳头连线中点的胸骨上。（2）按压姿势：伸直上肢、肩手正对，身体重力，垂直下压。（3）按压幅度：45cm，搏动有效(应可触及颈or股动脉)。（4）按压频率：100次／min；压/通比例=30∶2。（5）按压周期：在30次内，保持双手位置固定，不要移动。（6）按压间隔：压松相等，间隔比例为1∶1时可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。（7）按压连贯：按压中尽量减少中断；每2min更换按压者。（8）按压平面：硬质平面（如平板or地面）2005年国际心肺复苏指南成人小儿(8岁)婴儿(1岁)按压方法双手掌根一只手的掌根食中指尖下陷深度4-5cm1/3-1/2胸廓前后径胸廓前后径的1/3按压频率100次/分100次/分120次/分按压/吹气30:2（单人）30:23:130:2（双人）15:2按压部位两乳头间胸骨部如头线下方胸骨处胸骨下1/31、拳击除颤(心前区叩击）用于目击有室颤发生而身边又没有除颤设备的紧急情况。方法：手握空心拳，以鱼际肌面从约20cm高度快速垂直落下，击打胸骨中下段1～2次，每次1－2秒，力量中等（能量≈10-30j）观察心电图变化；若无效，则立即改行胸外心脏按压，不能担搁时间。注：在心搏骤停1分30秒内，心脏应激性最高，此时拳击心前区，所产生的电能可使心肌兴奋并产生电综合波，促使心脏复跳。2、电击除颤D(Defibrillation)除颤心跳骤停有三种ECG表现△心室颤动：成人占80%，常见原因为急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血钾，多源性室性早搏，室性心动过速，药物中毒，触电早期等等。较易复苏成功。△心室静止：常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。(小儿心室静止约占78%，室性心律的发生率10%)心肌完全失去电活动力。较难复苏成功。△心电机械分离：常见于广泛的心肌损害，或其他原因引起的心脏破裂，心包填塞或严重休克等。常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力。较难复苏成功。高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）A气管插管B机械通气C继续CPRD药物应用药物治疗心脏骤停时，CPR和早期除颤极为重要，用药其次!!用药目的●增加心脑血流，提高心肌灌注压，尽早恢复心跳●提高室颤阈，为电击除颤创造条件●控制心律失常●纠正酸中毒，等给药途径●静脉●骨髓●气管●心内(未提及)选用药物●一线药物●二线药物一线药物1、肾上腺素（首选）适应症：无论何种原因所致心跳骤停均可适用。心跳停博、通气和给氧无反应导致低血压和低灌注的心动过缓、3次电除颤无效的室颤、无博动室速、心电机械分离，等均有用药指征。用法：标准量：成人1.0mg/3-5min(或0.01mg/kg/次)IV/IO；如IV/IO无法建立，可2-2.5mg/次气管内注入；大剂量：0.1-0.2mg/kg（可以接受，但不推荐，在1㎎剂量失败时用）。有效的心肺复苏时,心排血量必须约为正常的10-33%。要获得足够的冠脉灌注，要求主动脉舒张压≥40mmHg，冠状动脉灌注压≥20-25mmHg。2、血管加压素（次选）适应症：可适用于心跳停博、无脉心跳骤停等，作为第一或第二次替代肾上腺素的药物。用法：一剂量40U，IV/IO，必要时可重复一次。血管加压素(又称抗利尿激素)：对难治性室颤,与肾上腺素相比,作为CPR一线药物效果好。2个剂量的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素，2种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动(PEA)，血管加压素未被证明有效。二线药物1、阿托品适应症：阿托品作为迷走抑制药的一大进展，价廉、方便、副作用少。可用于心跳停博或PEA。用法：心脏骤停时推存阿托品用量为1mgIV，如果心脏一直停搏，可每3-5分钟重复使用（最大总量为3次或3mg）。2、胺碘酮适应症：影响钠、钾、钙通道，可用于对CPR、除颤和血管加压素无反应的VF或无脉VT。用法：起始剂量300mgIV/IO，可接着用150mgIV/IO。其它二线药物：3、利多卡因4、多巴胺5、去甲肾上腺素，等给药途径：一、静脉★首选：上腔静脉通道：肘前、颈外静脉(穿刺易操作、并发症少、且不中断心肺复苏、药物进入循环快)；★次选：中心静脉通道：可选用股静脉、颈内外静脉或锁骨下静脉（穿刺操作难、并发症多、要中断心肺复苏）；★不选：下腔静脉通道：药很难进入循环。二、骨髓复苏过程中，从骨内置管到不塌陷骨髓静脉丛，可以快速、安全、有效的给予药物、晶体、胶体和全血(Ⅱa类推荐)。对各年龄组均可行。如果静脉穿刺失败3次，或时间超过90秒，应考虑骨内注射(IO)，市场上有专用的成人骨内静脉穿刺包可买。通常穿刺部位是胫骨粗隆内下方1-1.5cm处垂直或呈60度角向下刺入胫骨干，也可以选择股骨远端、踝部正中，或髂前上棘，较大的儿童还可以选择桡骨和尺骨远端。三、气管指征：如不能迅速为心脏骤停患者建立血管通道，并且在静脉建立之前已完成气管插管，患者气道已通畅，可通过气道途径给予脂溶性复苏药。如肾上腺素、利多卡因、阿托品、安定等。此法简便易行，不影响胸外心脏按压：但溴苄胺、钙盐、去甲肾上腺素及碱性药物（如碳酸氢钠）不能从气管给药。四、脐静脉新生儿较好的给药途径，可以通过脐静脉使用肾上腺素、扩容液体和碳酸氢钠。不推荐从脐动脉给药。五、心内注射现不提倡应用（成功率低于30％且并发症多)注意：●静脉：弹丸式给药=推液+抬高外周静脉给药到达大循环比中心静脉给药时慢1-2分钟。故应在入壶药物后静脉推注20ml液体，给药后抬高肢体10-20秒时间有助于药物更快到达中心循环。▲液体：首选→NS（0.9%），高糖慎用（10%GS）▲速度：高度增加1倍、速度增加2倍以上；管径增加1倍、速度增加15倍（Poiseuille’s流体力学公式）●骨髓：推注10~15mlNS确定进入骨髓腔后，再接输液装置并调节速度。●气管：静脉用量×1-2倍+10ml将复苏药物以静脉用量的1-2倍加等渗盐水稀释至10ml左右经气管插管注入气管支气管树。关于“心三联”“新三联”“呼三联”等给药方式基本废除，因为异丙肾上腺素不适用于心脏停搏或低血压患者；去甲肾上腺素的适应症是周围血管低阻力和低血容量。故——主张在复苏中针对性用药!!持续生命的支持(PLS)循环稳定---增进血流灌注肺功能监测---防治肺部并发症肾功能监测---防治肾衰竭肝胃肠功能监测血液系统监测脑复苏其他治疗复苏效果的评估心肺复苏效果监测自主心跳呼吸恢复瞳孔缩小、对光反射恢复PETCO2监测PETCO2突然增加，并超过5.3kPa(40mmHg)，是重建自主循环的最早征象脑复苏效果监测脑功能恢复的顺序大致为心跳→呼吸→对光反应→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→痛觉反应→头部转动→四肢活动→听觉反应→意识恢复→视觉恢复谢谢!!