乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围

乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围《乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》（增加）一、肺源性心脏病西药部分序号类别目录编号药品名称剂型限制使用范围1乙656班布特罗口服常释剂型2乙660布地奈德吸入剂限二线用药3乙676异丙托溴铵沙丁胺醇吸入剂限二线用药4乙665福莫特罗吸入剂限二线用药5乙677扎鲁司特口服常释剂型限二线用药6乙674特布他林口服常释剂型口服液体剂7乙822赖诺普利口服常释剂型8乙844单硝酸异山梨酯注射剂9乙845单硝酸异山梨酯口服常释剂型缓释控释剂型10甲819卡托普利口服常释剂型11乙821福辛普利口服常释剂型12甲839硝酸异山梨酯口服常释剂型13甲★(839)硝酸异山梨酯注射剂14乙795非洛地平口服常释剂型缓释控释剂型15甲802美托洛尔口服常释剂型中成药部分序号类别目录编号药品名称剂型限制使用范围1乙187竹沥胶囊胶囊2乙155稳心颗粒颗粒剂3乙91痰热清注射液注射液4乙365丹参注射液注射液5乙707虫草菌发酵制剂限免疫功能障碍、抗排异、脏器衰竭及肺纤维化6乙180瓜蒌皮注射液注射液二、慢性支气管炎西药部分序号类别目录编号药品名称剂型限制使用范围1乙646苯丙哌林口服常释剂型颗粒剂2乙660布地奈德吸入剂限二线用药3乙676异丙托溴铵沙丁胺醇吸入剂限二线用药4乙675异丙托溴铵吸入剂5乙656班布特罗口服常释剂型6乙665福莫特罗吸入剂限二线用药7乙677扎鲁司特口服常释剂型限二线用药8乙674特布他林口服常释剂型口服液体剂9乙102莫西沙星口服常释剂型10乙★(102)莫西沙星注射剂11乙661多索茶碱口服常释剂型限二线用药12乙★(661)多索茶碱注射剂限二线用药13乙128氟康唑口服常释剂型限浅表感染二线用药及系统真菌感染14乙★(129)氟康唑注射剂限浅表感染二线用药及系统真菌感染15乙649复方甲氧那明口服常释剂型16乙664氟替卡松沙美特罗吸入剂限二线用药中成药部分序号类别目录编号药品名称剂型限制使用范围1乙179肺力咳合剂（胶囊）合剂（胶囊）2乙91痰热清注射液注射液3乙187竹沥胶囊胶囊4乙59穿心莲内酯滴丸滴丸三、高血压病Ⅱ期以上(含Ⅱ期)西药部分序号类别目录编号药品名称剂型限制使用范围1乙806比索洛尔片口服常释剂型2乙793贝尼地平片口服常释剂型3乙822赖诺普利口服常释剂型4甲810酚妥拉明注射剂5乙826西拉普利口服常释剂型6乙833替米沙坦口服常释剂型限高血压二线用药、心力衰竭、急性心肌梗死、肾性蛋白尿7乙958氯吡格雷口服常释剂型8乙828厄贝沙坦口服常释剂型缓释控释剂型限高血压二线用药、心力衰竭、急性心肌梗死、肾性蛋白尿9乙829厄贝沙坦氢氯噻嗪口服常释剂型限高血压二线用药、心力衰竭、急性心肌梗死、肾性蛋白尿10乙871辛伐他汀口服常释剂型滴丸剂限经饮食控制和非限制降脂药品治疗后，血清胆固醇大于5.2mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于3.12mmol/l冠心病患者；血清胆固醇大于5.72mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于3.64mmol/l有冠心病危险因素者；血清胆固醇大于6.24mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于23mmol/l的高脂血症。11乙★(974)门冬氨酸钾镁注射剂限低钾低镁血症12乙870普罗布考口服常释剂型13乙834缬沙坦口服常释剂型限高血压二线用药、心力衰竭、急性心肌梗死、肾性蛋白尿14乙807卡维地洛口服常释剂型15乙823雷米普利口服常释剂型16乙827依那普利口服常释剂型17甲898特拉唑嗪口服常释剂型限前列腺增生、前列腺炎、高血压18乙845单硝酸异山梨酯口服常释剂型缓释控释剂型中成药部分序号类别目录编号药品名称剂型限制使用范围1乙425豨莶通栓胶囊胶囊2乙346芪参益气滴丸滴丸四、冠心病西药部分序号类别目录编号药品名称剂型限制使用范围1乙871辛伐他汀口服常释剂型、滴丸剂限经饮食控制和非限制降脂药品治疗后，血清胆固醇大于5.2mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于3.12mmol/l冠心病患者；血清胆固醇大于5.72mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于3.64mmol/l有冠心病危险因素者；血清胆固醇大于6.24mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于4.23mmol/l的高脂血症2乙822赖诺普利口服常释剂型3乙826西拉普利口服常释剂型4乙870普罗布考口服常释剂型5甲★(839)硝酸异山梨酯注射剂6乙833替米沙坦口服常释剂型限高血压二线用药、心力衰竭、急性心肌梗死、肾性蛋白尿7乙834缬沙坦口服常释剂型限高血压二线用药、心力衰竭、急性心肌梗死、肾性蛋白尿8乙806比索洛尔片口服常释剂型9乙823雷米普利口服常释剂型10乙821福辛普利口服常释剂型11乙866甘糖酯口服常释剂型12乙794地尔硫卓口服常释剂型13甲924华法林口服常释剂型14乙829厄贝沙坦氢氯噻嗪口服常释剂型限高血压二线用药、心力衰竭、急性心肌梗死、肾性蛋白尿15乙828厄贝沙坦口服常释剂型缓释控释剂型限高血压二线用药、心力衰竭、急性心肌梗死、肾性蛋白尿16乙961噻氯匹定口服常释剂型17乙795非洛地平口服常释剂型缓释控释剂型中成药部分序号类别目录编号药品名称剂型限制使用范围1乙336参松养心胶囊胶囊2乙346芪参益气滴丸滴丸3乙304心悦胶囊胶囊4乙415灯盏细辛胶囊胶囊5乙414灯盏生脉胶囊胶囊6乙416灯盏细辛注射液注射液7乙396正心泰颗粒(胶囊)颗粒(胶囊)8乙296振源胶囊胶囊（口服液）9乙438脑心通胶囊胶囊五、脑血管意外并发症、后遗症西药部分序号类别目录编号药品名称剂型限制使用范围1乙795非洛地平口服常释剂型缓释控释剂型2乙556小牛血去蛋白提取物注射剂3乙885乙酰天麻素口服常释剂型4乙958氯吡格雷口服常释剂型5乙959曲克芦丁口服常释剂型口服液体剂6乙★(959)曲克芦丁注射剂7乙870普罗布考口服常释剂型8甲819卡托普利口服常释剂型9乙821福辛普利口服常释剂型10乙843川芎嗪注射剂11乙231苯噻啶口服常释剂型12甲956双嘧达莫口服常释剂型13乙★(956)双嘧达莫注射剂14乙961噻氯匹定口服常释剂型15乙865氟伐他汀口服常释剂型限经饮食控制和非限制降脂药品治疗后，血清胆固醇大于5.2mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于3.12mmol/l冠心病患者；血清胆固醇大于5.72mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于3.64mmol/l有冠心病危险因素者；血清胆固醇大于6.24mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于4.19mmol/l的高脂血症。中成药部分序号类别目录编号药品名称剂型限制使用范围1乙376双丹胶囊（片、口服液）胶囊（片、口服液）2乙380银丹心脑通软胶囊软胶囊3甲331三七皂苷注射制剂注射剂4乙422脑安颗粒颗粒（胶囊、片、滴丸）5乙300复方活脑舒胶囊胶囊6乙215醒脑静注射液注射液限神志障碍7乙415灯盏细辛胶囊胶囊8乙439醒脑再造丸（胶囊）丸、胶囊9乙416灯盏细辛注射液注射液10乙414灯盏生脉胶囊胶囊11乙425豨莶通栓胶囊胶囊12乙881通迪胶囊胶囊六、糖尿病西药部分序号类别目录编号药品名称剂型限制使用范围1乙864非诺贝特口服常释剂型2乙871辛伐他汀口服常释剂型、滴丸剂限经饮食控制和非限制降脂药品治疗后，血清胆固醇大于5.2mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于3.12mmol/l冠心病患者；血清胆固醇大于5.72mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于3.64mmol/l有冠心病危险因素者；血清胆固醇大于6.24mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于4.23mmol/l的高脂血症3乙869普伐他汀口服常释剂型限经饮食控制和非限制降脂药品治疗后，血清胆固醇大于5.2mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于3.12mmol/l冠心患者；血清胆固醇大于5.72mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于3.64mmol/l有冠心病危险因素者；血清胆固醇大于6.24mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于4.22mmol/l的高脂血症4乙868洛伐他汀口服常释剂型限经饮食控制和非限制降脂药品治疗后，血清胆固醇大于5.2mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于3.12mmol/l冠心病患者；血清胆固醇大于5.72mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于3.64mmol/l有冠心病危险因素者；血清胆固醇大于6.24mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于4.21mmol/l的高脂血症。中成药部分序号类别目录编号药品名称剂型限制使用范围1乙264玉兰降糖胶囊胶囊2乙271消糖灵胶囊胶囊七、各种恶性肿瘤西药部分序号类别目录编号药品名称剂型限制使用范围1乙479依西美坦口服常释剂型限晚期乳腺癌2乙459伊立替康注射剂限结直肠癌3乙81克林霉素口服常释剂型限二线用药4乙502亚叶酸钙口服常释剂型5乙★(502)亚叶酸钙注射剂6乙326戈舍瑞林口服常释剂型限前列腺癌7乙★(326)戈舍瑞林注射剂限前列腺癌8乙474阿那曲唑口服常释剂型限晚期乳腺癌9乙475比卡鲁胺口服常释剂型限前列腺癌二线用药10乙477来曲唑口服常释剂型限晚期乳腺癌11乙503伊马替尼口服常释剂型12乙504唑来膦酸注射剂13乙411聚乙二醇干扰素α-2α注射剂限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、肝癌、慢性活动性肝炎14乙451卡培他滨口服常释剂型限乳腺癌、大肠癌15乙394降钙素注射剂限癌症骨转移、高钙血症、多发骨折、骨质疏松症16乙★(394)降钙素吸入剂限癌症骨转移、高钙血症、多发骨折、骨质疏松症17乙396帕米膦酸二钠注射剂限癌症骨转移、骨质疏松症及工伤保险18乙486氟他胺口服常释剂型19乙414乌体林斯注射剂20甲938右旋糖酐铁注射剂21乙939多糖铁复合物口服常释剂型22乙434表柔比星注射剂23乙395氯膦酸二钠注射剂限癌症骨转移、骨质疏松症24乙313转化糖注射剂25乙387左旋甲状腺素口服常释剂型26甲360甲羟孕酮口服常释剂型27乙363甲地孕酮口服常释剂型28乙478托瑞米芬口服常释剂型限晚期乳腺癌29乙717托烷司琼注射剂限高催吐放化疗使用30乙950［重组］人粒细胞集落刺激因子注射剂限放化疗后的骨髓抑制及工伤保险31甲932右旋糖酐40注射剂32甲933右旋糖酐70注射剂33乙947重组人红细胞生成素注射剂限肾性贫血、恶性肿瘤伴发贫血及风湿病贫血34甲448羟基脲口服常释剂型35甲38头孢噻肟注射剂限耐药菌引起的重度感染36甲70红霉素口服常释剂型37甲★(70)红霉素注射剂38乙71阿奇霉素口服常释剂型、颗粒剂39乙★(71)阿奇霉素注射剂限二线用药40乙44头孢他啶注射剂限耐药菌引起的重度感染41乙75罗红霉素口服常释剂型42甲105甲硝唑口服常释剂型43甲★(105)甲硝唑注射剂44乙108替硝唑口服常释剂型45乙★(108)替硝唑注射剂46乙1140钆泮替酸葡胺(钆喷酸葡胺)注射剂47乙1131碘海醇注射剂48乙1133碘普胺(碘普罗胺)注射剂49甲1135泛影葡胺注射剂50乙440奈达铂注射剂51乙450吉西他滨注射剂限晚期非小细胞癌、胰腺癌52乙★(735)多烯磷脂酰胆碱注射剂限严重肝病53甲1077碘［131I］化钠口服常释剂型54乙467多西他赛注射剂限晚期卵巢癌、非小细胞癌、乳腺癌55乙1159金黄色葡萄球菌滤液制剂注射剂中成药部分序号类别目录编号药品名称剂型限制使用范围1乙681艾迪注射液注射液限肝癌、肺癌、中晚期肿瘤2乙694康艾注射液注射液3乙709固元片片剂4乙688复方红豆杉胶囊胶囊八、慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭西药部分序号类别目录编号药品名称剂型限制使用范围1乙826西拉普利口服常释剂型2乙404吗替麦考酚酯口服常释剂型限器官移植3乙405吗替麦考酚酯注射剂限器官移植4甲401环孢素口服常释剂型口服液体剂限器官移植5乙393骨化三醇口服常释剂型限肾性