第十一章颈部疾病病人的护理

第十一章颈部疾病病人的护理学习重点和难点学习重点：甲状腺功能亢进病人外科治疗的护理评估和护理措施。学习难点：甲状腺功能亢进病人外科治疗的术前药物准备及术后并发症的观察和护理。CompanyLogo掌握甲状腺解剖的重要性甲状腺疾病是临床常见病很多甲状腺疾病需要手术治疗甲状腺具有重要的生理功能甲状腺手术具有一定的手术风险和较高的并发症发生率,需引起足够重视甲状腺的解剖生理呈H形左右两叶+峡部+锥状叶CompanyLogo甲状腺位置甲状软骨下方，气管两侧。正常甲状腺重量约30g。甲状腺肿大指其体积超过正常1倍。CompanyLogo甲状腺的固定甲状腺随病人吞咽咽部运动而上、下移动临床上可鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。CompanyLogo甲状腺的血管甲状腺的动脉：甲状腺上动脉—发自颈外动脉。甲状腺下动脉—发自锁骨下动脉。甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉—汇入颈内静脉。甲状腺下静脉—汇入无名静脉。CompanyLogo意义甲亢时甲状腺血流明显增加，上下极处可摸及震颤，闻及血管杂音——甲亢的重要体征。甲状腺血流丰富，手术时应确切止血。甲状腺中静脉管壁薄、管径粗，手术时易损伤。CompanyLogo喉上神经喉上神经来自迷走神经，分内支、外支内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。CompanyLogo喉返神经喉返神经来自迷走神经，支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。CompanyLogo甲状旁腺紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。上下两对，共四个。分泌甲状旁腺素，调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐CompanyLogoCompanyLogo生理功能甲状腺素（T3T4）储存合成甲状腺分泌[生理]合成、贮存、分泌甲状腺素甲状腺素的主要作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；促进人体的生长发育及组织分化甲状腺功能亢进症（简称甲亢），是由于多种病因引起循环中甲状腺素异常增多，以全身代谢亢进为主要特征的临床综合征。是一种常见病，多发病。第一节甲状腺功能亢进外科治疗病人的护理[甲亢分类]原发性继发性高功能腺瘤[病因病理]1.原发性－自身免疫性疾病2.继发性、高功能腺瘤－不明确CompanyLogo1.原发性甲亢最常见。原因尚不明，多数认为是一种自身免疫性疾病甲状腺肿大的同时，出现甲亢症状年龄20~40岁之间多见腺体肿大为弥漫性常伴有眼球突出．称“突眼性甲状腺肿”CompanyLogo2.继发性甲亢较少见，继发于地方性甲状腺肿年龄多在40岁以上腺体呈结节状肿大，两侧多不对称无眼球突出容易发生心肌损害CompanyLogo3.高功能腺瘤少见甲状腺单个或多个肿瘤结节腺瘤结节有旺盛的分泌甲状腺素的功能无眼球突出[护理评估](一)健康史1．家族发病史、有无其他自身免疫性疾病史。2．发病前有无强烈应激等情况发生。3．了解有无结节性甲状腺肿及甲状腺腺瘤等病史。(二)身体状况一.全身表现1．基础代谢方面：易饥消瘦，怕热多汗。2．神经精神方面：性情急躁、神经过敏、容易激动、双手颤动等。3．循环系统方面：心率90次/分以上（静息或睡眠时心率仍增快-特征性表现之一），脉压增大（常大于40mmHg）。4.消化系统：多食消瘦二．局部表现甲状腺方面：肿大的甲状腺可随吞咽动作上下移动，表面光滑、无压痛触:严重者可有震颤听：严重者可有血管杂音看：突眼征Graves眼病：眼球突出、眼裂增宽。非浸润性突眼浸润性突眼（三）心理-社会状况“精神过敏”，急躁易怒；人际关系紧张；社交心理障碍。1）基础代谢率测定基础代谢率：指病人在清晨、清醒、空腹、静卧、情绪无紧张状态下的能量代谢。计算公式：基础代谢率=（脉率+脉压）-111正常值±10%；轻度为+20－30%；中度为+30－60%；重度为+60%以上。2）甲状腺摄131I率测定3）血清中T3、T4含量测定[辅助检查]血清中T3、T4含量测定临床意义：甲亢时T3可高于正常值4倍，T4则高于正常值2.5倍T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性甲状腺摄131碘率测定正常值：24小时内甲状腺摄取的131碘量为人体总量的30%—40%临床意义：2小时内甲状腺摄取的131碘量超过人体总量的25%，24小时内超过50%，且吸131碘高峰提前出现，可诊断甲亢不能反映甲亢的严重程度多食善饥身体瘦，怕热多汗手颤抖，性情急噪脾气坏，心慌气急脉细速，甲状腺大眼球突，脉压差大见血流，T3、T4若增高，诊断甲亢错不了。处理原则1、抗甲状腺药物治疗：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧基嘧啶、地巴唑与甲亢平等—抑制甲状腺激素合成2、放射性131I治疗：难于准确计算剂量、部分病人可发展为甲减症—减少甲状腺素释放3、手术治疗目前最常用且有效的方法手术适应症：1、继发性甲亢或高功能腺瘤2、中等以上的原发性甲亢3、有恶变者4、腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢4、药物治疗复发者5、娠妊早期、中期并具有以上指征者应考虑手术治疗，并可不终止妊娠；晚期可待分娩后再行手术治疗[处理原则]CompanyLogo手术禁忌证：1.青少年2.症状较轻者3.老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者4.甲亢症状未控制，未实施或未完成术前药物准备，手术有发生危象者CompanyLogo手术时机：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率+20%以下（甲亢症状控制的标准）手术切除范围：（a）双叶甲状腺大部切除术。（b）一叶甲状腺全切+对侧大部切除。切除要求：切除甲状腺组织的80%--90%。CompanyLogo甲状腺大部切除术后常见并发症：呼吸困难和窒息（最危急）甲状腺危象喉返神经损伤喉上神经损伤手足抽搐营养失调焦虑体像紊乱潜在并发症：窒息，呼吸困难，甲状腺危象，喉返神经损伤，喉上神经损伤，手足抽搐等护理诊断[护理诊断/问题]1．焦虑与担心手术及预后有关2．营养失调（低于机体需要量）与基础代谢率显著增高有关3．体象紊乱与突眼和甲状腺肿大有关4．潜在术后并发症：呼吸困难、窒息，喉返神经、喉上神经损伤，手足抽搐，甲状腺危象。[护理措施]术前护理1完善术前检查：X线（食管吞钡——气管）心电图（心脏）喉镜（声带）Ca（甲状旁腺功能）BMR、T3、T4（选择手术时机）[术前护理]2、药物准备药物准备有两种方法：（1）开始即服碘剂，2~3周后甲亢症状控制后即可手术（2）先服硫氧嘧啶类药物、待甲亢症状基本控制后，改服1~2周碘剂，再行手术。[术前护理]服碘的方法：从3滴开始每日3次逐日每次增加1滴至16滴时维持至手术日，一般理想效果在使用2—3周后。用法：饭后服用，滴在饼干、面包上吞服，减少对口腔和胃黏膜的刺激。服碘的作用：碘剂可以抑制甲状腺素的释放同时能减少甲状腺的血流量，使腺体变小变硬。[术前护理]甲亢症状控制标准睡眠好转病人情绪稳定体重增加脉搏在每分钟90次以下，脉压恢复正常基础代谢率+20%以下[术前护理]3、心理护理4、饮食：高热量、高蛋白、高维生素饮食，忌对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡、烟酒，忌海带、紫菜海产品等含碘丰富的食物。5、突眼的护理6、体位训练7、术日晨准备：床边备气管切开包，术前针忌用阿托品2.术后护理（1）一般护理*保持呼吸道通畅：床边常规放置气管切开包、吸痰设备、氧气、急救物品（手套、消毒用品）（深呼吸、咳嗽排痰，雾化吸入）*平卧位→半卧位（保持头颈舒适位置）*引流24~48小时*测生命体征，每30分钟一次至平稳*饮食与营养病人清醒、无呕吐可给予少量温或凉水；若无误咽、呛咳，改温凉流质饮食，逐步过渡到软食和普食。*伤口情况*减轻疼痛（止痛药）*继续服用碘剂/普萘洛尔（2）观察并发症及处理①呼吸困难、窒息（术后最危急并发症，48h内）（烦躁、进行性呼吸困难、发绀甚至窒息，注意生命体征、伤口情况）原因处理血肿压迫床边拆线去除血肿，止血喉头水肿吸氧、喷喉、激素气管塌陷气管切开粘痰堵塞吸痰双侧喉返N损伤气管切开②喉返N损伤:单侧—声音嘶哑；双侧—失音、呼吸困难③喉上N损伤:外支—声音低内支—呛咳、误吞④手足抽搐（1~2天）限制磷摄入补充钙剂促进钙吸收取坐位或者半卧位进食给与半流或者干食，吞咽不可过快。⑤甲状腺危象（12~36h）－准备不足、甲亢未控制，危及生命症状：高热（＞39℃）脉快（＞120次/分）神经症状：烦躁不安、谵妄甚至昏迷呕吐、水样便腹泻处理：碘剂、氢化可的松、肾上腺素能阻滞剂、镇静、降温、输糖、吸氧、强心1.休息：卧床休息、病房安静、室温稍低2.吸氧：持续低流量吸氧3.碘剂：可降低血液中甲状腺素的量4.降低周围组织对儿茶酚胺的反应5.调节应激反应：氢化可的松6.其他：降温、控制原发病、维持体液代谢等1.注：甲状腺危象不能用阿司匹林退热2.原因:阿司匹林可以和甲状腺激素竞争性地与甲状腺激素结合球蛋白(TBG)结合,使血中游离甲状腺激素水平升高,从而加重病情.健康指导情绪稳定合理工作和休息合理营养突眼病人注意保护眼睛，外出时戴有色眼镜定期门诊复查CompanyLogo第二节单纯性甲状腺肿病人的护理也称非毒性甲状腺肿，是指非炎症和非肿瘤原因，不伴有临床甲状腺功能异常的甲状腺肿CompanyLogo病因摄入碘缺乏甲状腺激素需要量增加甲状腺激素生物合成和分泌障碍CompanyLogo临床表现甲状腺增大并有结节样改变。压迫症状：气道、食道、血管、神经。合并（继发）甲亢。恶变：发生率4-17%处理原则1、非手术治疗：多吃含碘的食物、碘盐2、手术治疗：（1）单纯结节摘除（2）甲状腺大部切除（3）多采用甲状腺次全切除术后治疗甲状腺素：防止复发或支持疗法。CompanyLogo手术适应症出现压迫症状巨大甲状腺肿影响外观及生活胸骨后甲状腺肿继发甲亢可疑或肯定恶变CompanyLogo1、体像紊乱与颈部增粗和术后瘢痕形成有关2、知识缺乏缺乏甲状腺肿大疾病相关知识3、潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐。[护理问题]护理措施病情观察生活护理：心态、饮食用药护理手术治疗护理心理护理健康指导一、甲状腺腺瘤（thyroidadenoma）多发生于女性（20~40岁）病理：滤泡状囊性腺瘤（多见）乳头状囊性腺瘤[临床表现]颈前单发性肿物(良性特点)20％并发甲亢、10％癌变第三节甲状腺肿瘤病人的护理同位素131I：温结节，囊性变—冷结节B超：囊性/实质性[处理原则]患侧甲状腺次全切除术，标本病理检查与单纯性甲状腺肿鉴别：1．多见于流行区2．多演变为多个结节乳头状腺癌60％青慢低淋巴结(颈)滤泡状腺癌20％中快中血(肺.骨）未分化癌15％老快高淋巴结.血髓样癌5%中快中淋巴结.血二、甲状腺癌（thyroidcarcinoma）多较年轻，常为女性[病理]分类比例年龄生长速度恶性程度转移途径[临床表现]颈部发现单个质硬、固定、质硬表面高低不平，随吞咽上下移动的肿块。随着肿块逐渐增大，随吞咽上下移动度降低。晚期出现压迫症状。[辅助检查]1、实验室检查甲状腺功能和血清降钙素测定2、影像学检查1)B超检查2)X线检查3、细针穿刺细胞学检查4、放射性核素扫描甲状腺癌放射性131I或99mTc扫描[处理原则]1、手术治疗是基本治疗2、内分泌治疗甲状腺素片3、放射性核素治疗4、放射外照射治疗[护理评估]（一）术前评估1、健康史：2、身体情况：A、局部B、全身C、辅助检查3、心理社会状况A、心理状态B、认知程度（二）术后评估1、一般资料：采用的麻醉手术方式，术中情况、术后生命体征、切口及引流等情况。2、呼吸和发音3、并发症呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤和手足抽搐。1、焦虑与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后