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静脉血栓栓塞症——董立潮DeepVenousThrombosisDVT概念下肢深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病。除可以造成患者肢体肿胀、疼痛、行走障碍外，还可造成严重的并发症，如血栓脱落可导致肺动脉栓塞（PE），其中一部分是致死性。此外，DVT常导致血栓后综合征（PTS），造成患者的长期病痛，影响生活和工作能力甚至可致残。将DVT和PE通称为静脉血栓栓塞症（VTE）。机制19世纪中期，Virchow提出静脉血栓形成的三大因素（一）血液流速的异常；（二）血管壁内皮细胞损伤；（三）血液成分的改变。（四）基因的因素：明确已经发现6个与DVT明确相关的遗传基因；（五）危险因子：1.遗传性相关的易栓症（凝血酶、蛋白C、S），2获得性因素抗磷脂抗体综合征高同型半罐氨酸血症炎症和感染口服避孕药和激素病因1.创伤、手术、分娩（血流滞缓、静脉管壁结构的改变、血液成分的改变）2.感染3.肿瘤：释放组织因子，血液凝固性增加。4.先天性异常：如先天性凝血因子增高、先天性纤维蛋白原结构异常和机体本身生理结构的异常等。5.妊娠：子宫压迫、止血功能增强。6.其它：为什么左下肢容易发生血栓？左髂静脉易受右髂动脉骑跨压迫（COCKETT综合症），造成远侧静脉血流回流障碍而发生血栓，这是左侧髂—股静脉血栓形成的发生率远较右侧为高的原因。分类周围型中央型混合型临床表现：症状：DVT一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现，主要表现为：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。代偿性浅静脉曲张、全身反应。如累及动脉，可出现远端动脉搏动的减弱或消失。临床表现体征：血栓发生在小腿肌肉静脉丛，可出现血栓部位的压痛Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。Neuhof征（腓肠肌压迫试验）：刺激小腿内病变的静脉，引起小腿肌肉深部的疼痛，为阳性。后期血栓激化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡等，称为深静脉血栓后综合征，血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。临床表现诊断1.危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者2.典型的症状：肢体肿胀、疼痛和压痛，Homan’s征；DVT后综合征:血栓吸收机化后遗留静脉机能不全，浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等；血栓脱落致PTE相应症状3.D-Dimer初筛，对有症状的DVT，以500ug/ml为阈值，诊断的灵敏度较高，低于500ug/ml，即可排除急性或活动性血栓栓塞的可能。辅助检查：(一）彩色多普勒超声检查：是目前诊断DVT的首选检查，诊断准确率高，可准确诊断出DVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标。在急性DVT的诊断方面，可取代静脉造影作为最后确诊的手段。（二）静脉造影：以往是诊断DVT的金标准。现在仅在静脉瓣膜修复前后应用逆行造影来判断瓣膜功能。（三）其它：CT检查、磁共振成像检查、放射性核素检查亦具有优越性。诊断通过以上手段可基本明确DVT诊断，同时可行血浆蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和抗心磷脂抗体（PA）等检查以达到求因诊断。诊断治疗：对于急性期（发病后14天以内）和亚急性期（15-30天）的DVT早期患者，以往主张早期静脉切开取栓或置管溶栓等有创治疗可有效的减轻症状或体征。但现在普遍接受早期治疗为系统性抗凝、溶栓治疗，以及联合祛聚或体位疗法。1.抗凝：基础，并不能溶栓，但能抑制血栓蔓延和发展，也有利于血栓的自溶和官腔的再通适应症：早期治疗溶栓或取栓后腔静脉滤器后肌肉内小静脉丛血栓形成禁忌症：脑科术后活动性溃疡、高血压、脑出血出血性疾病或出血倾向心肝肾功能不全活动性肺结核普通肝素：个体差异大，一般静脉给药，起始剂量80-100U/Kg静推，之后以10-20U/（Kg。h）泵点，监测APTT，维持在正常的1.5-2倍，INR保持在1.5-2.5。可导致血小板减少症（HIT）分2型低分子肝素：出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素。100U/Kg，每12小时一次，皮下注射，肾功能不全慎用。华法林：长期抗凝治疗的主要口服药物，治疗首日常与低分子肝素联合应用，建议剂量2.5-6mg，2-3天后开始监测INR，稳定在2-3，并持续24小时后停用。原因明确3-6个月，不明6-12个月。2.溶栓：出血风险高，且不能预防血栓继续发展。对于广泛的髂股静脉血栓形成或病程小于72小时，或广泛的急性近段血栓形成（症状＜14天）也考虑使用溶栓治疗。也适用于大面积肺动脉栓塞或股青肿患者。UK：目前最常用、最主要的。首次剂量一般为3000-4000U/kg，在10-30分钟滴入，维持剂量60-120万U/d，持续48-72小时，必要时可持续至5-7天。FG＜1.0g/L，INR控制在2-33.手术取栓：主要用于近段早期血栓，通常并发症是血栓复发。远期效果如PTS、通畅率等不能确定。如某些严重的髂股静脉血栓，股青肿患者可考虑。4.祛聚疗法：包括抗血小板（主要）、降低血液粘稠度和静脉血管活性药物。辅助，不单独应用。如阿司匹林七叶皂苷（抗炎、减少渗出、增加静脉张力、改善血液循环、保护血管壁）丹参具抗凝、保护血管内皮及促进纤溶等作用5.体位：抬高患肢，20-30度，膝关节屈曲，严禁挤压、按摩，完全卧床时间。物理疗法：弹力袜、弹力绷带穿弹力袜或弹力绷带（增加血流速度138%，防止血管过度扩张导致血管壁的损坏。）气压治疗（增加血流速度240%，促进前列腺素的释放，刺激纤维蛋白溶解作用，降低血液粘滞度，避免血管过度扩张，减少血管壁的损坏。），改善静脉功能，对防止深静脉血栓形成后遗症有较好的效果。中医辨证论治-血瘀证1.湿热下注型湿热流注于下肢血脉经络，淤阻血脉经络主证：肢体广泛肿胀，肢体胀痛或剧痛，浅静脉怒张，皮肤微血管扩张，伴发热，舌苔白腻或黄腻，舌质红降此型多属急性下肢深静脉血栓形成治法：清热利湿，活血化瘀方药：四妙勇安汤加味、清热解毒饮、茵陈赤小豆汤加减2.血瘀湿重型肢体瘀血，血脉阻塞，瘀湿蕴结主证：肢体广泛性肿胀，轻度胀痛、沉重，浅静脉曲张和皮肤微血管扩张，不发热，舌苔白腻，舌质红降或有瘀斑对属于急性下肢深静脉血栓形成炎症消退之后，血栓形成，静脉阻塞治法：活血化瘀，利湿通络方药：活血通脉饮、丹参活血汤3.痰瘀互结型肢体血脉瘀阻，瘀血久积，痰瘀蕴结主证：肢体肿胀、胀痛较轻，浅静脉曲张，股静脉呈硬索条状，胀痛，压痛，小腿皮肤色素沉着，呈棕褐色或青黑色，皮肤和皮下组织纤维性硬韧，舌苔白，舌质红降或紫暗属于下肢深静脉血栓形成综合征治法：活血通络，软坚散结方药：舒脉汤、活血通脉二号4.脾肾阳虚型肢体瘀血日久，脏腑虚寒，脾肾两虚主证：身体虚弱，倦态无力，肢体肿胀，晨轻晚重，肢体沉重胀痛，腰酸畏寒，胃纳减退，不思饮食，口不渴，舌苔白，舌质淡多属于综合征，比较少见方药：温阳健脾汤、补肾活血汤。外治中医学独特疗法，主要有膏药、贴敷、熏洗疗法等。肺动脉栓塞主要原因是由于肢体或盆腔的静脉血栓脱落所致。分型：致死性、非致死性、无症状性发生后可有3种结局：部分栓子可自溶或被肺组织溶解；栓塞范围较小，对个体无影响；栓塞范围较大，肺血管痉挛、换气减少，低氧血症，肺动脉高压，心功能不全栓塞面积在50%以上有不同程度的临床表现，80%以上，可立即死亡。临床表现与预后相关因素：堵塞程度平素心肺功能情况栓子来源诊断及时与处理得当与否再次栓塞的预防表现无特异性，常见呼吸困难、胸痛、咯血、惊恐不安、咳嗽等。三联征：呼吸困难、胸痛、咯血。诊断临床症状D-二聚体：敏感性达92-100%，但特异性较差，低于500ug，可排除肺动脉栓塞胸片:只为辅助增强螺旋CT与MRA血管成像：对段以上肺动脉内的栓子诊断敏感性和特异性较高。有优越性。肺动脉造影：金标准。但有创，一定的风险。治疗一般处理：ICU病房监护呼吸与循环支持抗凝溶栓介入：对急性非常有效，将导丝、导管送至被栓塞的肺动脉，通过搅拌，还可做局部溶栓、吸出小的血栓。近年肺动脉血栓消融（ATD）。手术：临床少应用，主要针对慢性肺动脉栓塞。预防主动预防：预防肢体静脉血栓形成被动预防：腔静脉滤器永久性腔静脉滤器置入的绝对适应症1.已发生或高度怀疑PE的DVT2.抗凝中发生PE3.抗凝禁忌4.肺动脉血栓手术或血栓消融术后。相对适应症：DVT伴有慢性肺动脉高压或心肺功能不良可疑腔静脉有游离大块血栓难于控制的髙凝状态髂静脉血栓血液疾病、恶性肿瘤、复合外伤同时伴有肢体损伤的深静脉血栓发生在右下肢并有向髂静脉蔓延可能患者强烈要求或准备用大剂量溶栓药物临时性指征：高危险性的复合外伤、外科手术短期内出现抗凝、溶栓禁忌的准备大剂量静脉溶栓分娩前后手术后的早期经股入路经颈入路经颈回收饮食:忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，增加病情。避免久坐、久立机械运动：足踝主、被动运动