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循环系统湖南中医药大学第二附属医院陈蔚一检查方法(一)透视(二)照片(三)心血管造影1、右心造影2、左心造影3、主动脉造影4、冠状动脉造影(四)数字减影心血管造影(五)CT检查(六)MRI检查(七)超声检查X线检查的作用、限制作用摄片：心血管位置、大小和轮廓；透视：搏动和功能情况；其它：结合肺血管改变判断血液动力学变化或功能的变化。限制解剖结构重叠；心包、心壁、心腔缺乏对比；正常范围变化幅度大；病变早期不产生形态学变化；不同病变表现重叠。(一)透视优点：1、转动病人，多方位观察心脏各房室大小；2、观察搏动，张力等；3、了解呼吸对心脏、大血管的影响。透视示意图透视操透作注意事项透视注意事项:1.透视前,一定要了解病人的病史及其它检查资料.2.暗室透视要做好暗适应.3.一般立位,依次在后前位、左右斜位及侧位观察.4.注意心血管的博动幅度节律.5.服钡观察食道与心血管的关系.6.注意心脏心包的钙化的有无.7.注意心脏大血管周围情况:肺、胸膜、胸廓、纵隔和脊柱(二)照片优点1、分辨力高2、有记录，便于贮存对比3、便于讨论分析缺点1、不能观察脏器运动2、操作繁琐3、价格贵照片位置1、后前位2、左侧位3、左前斜位4、右前斜位1、后前位:统一采用距离2米,病人直立,面向胶片,平静吸气下摒气投照.观察心脏各径线.放大约5%,有利于对比.2、左侧位:左侧靠片,服钡后投照,是心胸前后径、胸廓畸形、主动脉瘤和纵隔肿瘤显示较优位置.3、左前斜位:病人左前胸靠近胸片,身体冠状面与胶片呈60度角投照.主要观察左右心室和右心房、主动脉升弓段.4、右前斜位:病人右前胸靠近胸片,身体冠面与胶片呈45度角投照.主要观察右心室漏斗部和左心房,以及食道与心脏的关系.胸部摄片后前位右侧位正常投影(三)心血管造影心血管造影它是将造影剂注入到心腔和大血管内,借以显示心脏大血管的内部解剖结构和循环功能的一种特殊的X线检查方法.造影装备:快速换片机和高压注射器.造影剂:碘制剂,泛影葡胺和非离子型造影剂(碘海醇和优维显等)心血管造影方法造影方法:1.静脉心血管造影:经外周V(如肘\大隐V等)快速注入造影剂,使右心\肺血管和左心\主动脉显影.根据循环时间推断到达时间,再进行连续快速摄影.常用于儿童.2.选择性右心造影法:系通过右心导管注射造影剂,显示右心腔和肺血管.对右心及先天性紫绀型心脏病应用.3.左心室造影:自股\肱动脉插管,经主动脉入左心室造影.对诊断二漏\室缺\主动脉狭窄显示好.4.胸主动脉造影:造影方法自股\肱动脉插管,经主动脉造影.主要主动脉病变.注意事项充分了解病情,严格掌握适应症,减少危险因素;造影前应充分作好术前准备,包括病人\碘过敏\镇静和常规抗菌素应用等;常规检查设备是否运行正常;准备急救药品和设备;操作细致,定位准确无误.心血管造影禁忌症急性肾病和肾功能衰竭;广泛或严重的肝脏疾病;对造影剂过敏者;心功能衰竭有导管检查禁忌症,如出血倾向,腔静脉血栓等.右心室造影肺动脉造影主动脉及右冠造影右室及左室造影(四)数字减影心血管造影(五)CT检查(六)MRI检查(七)超声二正常的影像学表现(一)X线表现1.正常投影(1)后前位(2)左侧位(3)左前斜位(4)右前斜位2.心脏大血管的博动3.心脏大血管的形态4.正常测量5.血管造影表现(二)CT表现(三)MRI心脏正常形态(1)后前位（1）后前位应显示的有：1）左缘：主动脉结、肺动脉段、左心耳、相反搏动点、左室段、心尖；2）右缘：上腔静脉、升主动脉、右心房。后前位正位片(2)左侧位（2）左侧位心前缘下部为右心室前壁，上段则由右心室漏斗部与肺动脉主干构成。再上是升主动脉。心后上小部分为左房，下段由左室构成。后心膈角处可见三角形下腔静脉。(2)左侧位左侧位片(3)左前斜位（3）左前斜位该部位见室间隔与中心X线束近平行，心室对称。应显示的有：1）心前上有右心房段，其中右心耳占主要；下段为右室。2）心后上段主要为血管构成，见主动脉弓，主动脉窗。下段为房、室影。左前斜位(4)右前斜位（2）右前斜位应显示的有：1）后缘：上段上腔静脉、升主动脉重叠，下段左心房，膈上小段为右心房。2）前缘:心前上段升主动脉，其下为肺动脉主干、右心室漏斗部（肺动脉圆锥。右前斜位2心脏大血管的博动博动由强至弱是心尖左心室主动脉结肺动脉段肺门右心房上腔静脉注意:相反搏动点位置(相反搏动点:即左心室与肺动脉的搏动相交点.)和异常搏动情况.记波摄影心、大血管的搏动:心室6~9mm，主动脉5~6mm，肺动脉3~4mm，心房1~3mm。3影响心血管生理因素1.体型:人体型可使心脏血管产生形态变化.根据心脏长轴与人体水平线所成角度可分为横位、斜位和垂位心三种:横位心见于胖人,心脏长轴与人体水平线所成角度小于45度,心胸比值大于0.50.斜位心最多见,又称中间型,约成45度,心胸比值接近0.50.垂位心见于瘦长型人,心脏长轴与人体水平线所成角度大于45度,心胸比值小于0.50心脏正常形态影响心血管生理因素2.年龄:年龄和心血管的形态和大小有很大关系.婴儿和新生儿的右心室大,左右心室大致相等,因而常呈球形,各弓影分界不清.到学龄期才接近成人.3.呼吸:平静呼吸时心脏外形改变不明显.深吸气时心脏伸长,似垂位心.深呼气时则似横位心.4.体位:立位和卧位可明显改变心型.5.妊娠:心排血量增加,膈上抬,使心横径增大.6.心动周期和心率:最大收缩期和舒张期心横径差3~6%.心率快时心影小(充盈量少),慢时舒张期长,过度充盈而大.4.正常测量1)心胸比值心脏绝对横径与胸廓横径比值,正常值为小于或等于0.5。扩张程度小于0.55为轻度扩张，0.56~0.6为中度，大于0.6为重度。2）主动脉结在后前位上,从食道的主动脉压迹最深点至主动脉结最外侧距离减去3mm(相当于食道主动脉壁及纵隔胸膜厚度),约为1.9~3.5厘米平均不大于3cm。3）肺动脉段长径:为主肺动脉交点至肺动脉和左心耳(室)的连线距离,平均4.88±072cm，约为5.5cm，凸凹径-0.11±0.28mm，约-3mm和+2mm。图示4)右下肺动脉干:右下肺动脉干上端(与上肺静脉交界的下缘)外缘至中间支气管外缘的距离,正常‹1.5cm。1.5~2.0,2.1~2.5及2.6cm为轻\中\重度增大.图示5）房室测量右心房宽以右心房与大血管交点向下作垂线,从右心房最凸点至该线垂直距离.正常时1.24±0.33cm，约1.6cm。右心房—心高比值:主动脉最高点至右心膈角垂直距离与右心房高的比值.0.46±0.04,常为0.5。5）其它测量心脏面积、体积，心脏容量，左室射血指数等。图示5正常心血管造影表现正常心血管造影1)上、下腔静脉:呈管状与右心房相连。2)右心房:呈椭圆形，居脊柱右缘，借三尖瓣与右心室相连。3)右心室:呈圆锥形，顶为流出道，借肺动脉瓣与肺动脉相连。4)肺动脉:呈管状，与右心室相连处膨大部。为Valsalva窦。末端分左右肺动脉及其分支。上下腔静脉.右心房室5)肺静脉与左心房：左心房呈横椭圆形，左、右有上、下肺静脉各二支汇入。6)左心室与主动脉：左心室呈椭圆形，借二尖瓣与左心房、借主动脉瓣与主动脉相连。主动脉呈管状。7)冠状动脉:分右冠及左冠，左冠分前降支及旋支。左房左室形态主动脉及右冠形态右心室形态肺动脉形态冠状动脉形态(二)CT表现主动脉弓层支气管分叉层肺动脉分支层左心房(三)MRI表现三异常X线表现由于X线平片是X线穿过人体后的叠加投影，因此X线平片不能直接观察到心血管疾病的影像，如看不到缺损的房或室间隔和瓣膜的狭窄及关闭不全，但能通过对比正常X线表现观察到这些病变引起的房室大小的变化及肺血循环的改变。我们可通过分析这些变化，结合病理生理，推测可能存在的病变。而观察心血管疾病的异常变化必须掌握各房室与大血管的变化。基本病变表现(一)X线表现1.心脏增大(1)心胸比值(2)左室增大(3)右室增大(4)左房增大(5)右房增大2.形态改变3.搏动异常4.肺血异常(1)肺充血(2)肺血减少(3)肺静脉高压(4)肺动脉高压(二)CT表现(三)MRI表现心脏及房室增大心脏及各房室增大心脏病变的主要X线表现为心脏增大,其增大主要包括心肌肥大和心腔扩大:心肌肥大是由于心脏负荷增大,心脏为克服阻力而产生的代偿性肥大,病理上先为心肌纤维的增粗增长,继而肌纤维数量增加,代偿期内可以单纯心肌肥厚,且心脏横径可正常.心腔扩大是由于血流异常与血液反流使心腔容量负荷增加,一可以引起心肌肥厚,二可引起心腔急剧扩张.心脏增大X线平片难于区分肥大和扩大,通常肥大使心肌量增加,心容积不大,X线不易确定.心室增大常为扩大或两者同时存在引起.心脏增大时常引起心脏旋转,其原因是心脏的解剖关系所决定.其一是心脏以下腔静脉作轴向固定;其二是右室位于右前方,其前紧贴胸骨,增大时因胸骨限制向右后旋(顺时钟),左室位于左后方,前方为右室,增大时受右室限制向左后旋(逆时钟方向)。(一)X线表现(1)心脏增大病理形态1)主动脉心型(靴形):左心缘外凸,肺动脉凹陷,主动脉凸出.常见于以左心室增大为主疾病,如主动脉办病变高血压等.主动脉心型(靴形):2)二尖瓣心型(梨形):此型两心缘向外膨隆,肺动脉凸出,主动脉结细小.常见于以右心室增大为主疾病,如肺动脉高压等.二尖办心型(梨形):3)普大型:心脏向两侧均匀增大,肺动脉平直,主动脉结多正常,心脏如烧瓶.常见于左右室增大或心包病变等.如多办膜病,心肌病和大量心包积液等.普大型形态改变二尖瓣心型主动脉瓣心型普大心型4)移行型:有”二尖办—主动脉””主动脉—普大型””二尖办—主动脉型”(1)左心室增大（1）左室增大1）后前位：心胸比值增大，左心室段延长，相反博动点上移，心尖向左下移位。2）右前斜位：心前下方指向前肋膈角。3）左前斜位：左心室向后下突出，与脊柱重叠不能分开，室间沟向左下移位。4）左侧位：心后间隙缩小，食道前间隙消失，下腔静脉与心后缘间隙消失或下腔静脉被遮盖。左室增大，PA位向左向下(1)左心室增大二漏左房左室大向后、向下重叠、消失LALV左前斜位前下缘前突，心前间隙下段缩小右前斜位(2)右心室增大（2）右室增大1）后前位：心胸比值增大，心腰膨隆，心尖圆钝、上翘，右心房被推压上抬。2）右前斜位：肺动脉圆锥隆起，心前间隙缩小。3）左前斜位：心前下缘膨隆，心前间隙缩小，房室沟上移。4）左侧位：心前缘与前胸壁接触面增大。右室增大，PA位向左上翘，心腰膨隆，右缘右突(2)右心室增大房缺右室大前间隙缩小右前斜位45左前斜位60前下缘前突，心前间隙下段缩小推左心室后下缘后突，心后间隙保存(3)左心房增大1）后前位：①左心耳外隆；②右心双房影（双边影、双重影）；③气管分叉角度增大，左主支气管上抬。2）右前斜位：心后膨隆，食道下段压迹增深，分三度：I度：心房压迫食道前壁；II度：心房压迫食道前后壁；III度：心房超过食道后壁。3）左前斜位：心后上部膨隆，左主支气管上抬。4）左侧位：心后上缘膨隆及食道受压。左房增大，PA位4弓明显双房影双房、双边影第三弓右前斜位食道受压移位左主B上抬，气管分叉角增大左前斜位左侧位,食道吞钡食道受压移位左侧位左房大心后间隙存在(3)左心房增大二漏左房左室大(4)右心房增大1）后前位：右心心高比值增大，右房宽径增加。2）右前斜位：左房下部右房增大，食道膈上段出现右房压迹加深。3）左前斜位：心影前上部膨隆增大，房室沟下移。右房增大，PA位右心缘右突延长右前斜位后下缘后突左前斜位前上缘前突延长(4)右心房增大房缺右房右室大3搏动异常(1)增强全身性疾病：甲亢、贫血、高血压等；局部性疾病：左向分流致右心搏动增强、肺动脉梗塞等。(2)减弱心衰、心包积液等。搏动减弱心包积液记波摄影示波峰不明显4肺血流异常肺血流受多种因素影响:右心搏出量、肺血管阻力、肺弹力、肺泡内压与肺动静脉压之间的关系及肺静脉压等。肺血流的