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第五节面颈部淋巴结炎LymphadenitisofFaceandNeck掌握：面颈部急性淋巴结炎的临床表现诊断和鉴别诊断、治疗本节的教学目的与要求一、概述面颈部有丰富的淋巴组织分布。淋巴回流汇集到各区域的淋巴结群中，最后通过总淋巴管汇入颈内静脉。淋巴结的功能相当复杂，是免疫系统的重要组成部分，直接参与对病原微生物的防御及阻止肿瘤细胞的扩散。淋巴结具有吞噬淋巴液中的微生物、吞噬淋巴液中的颗粒物质、吞噬异常细胞等作用，是防御炎症侵袭和阻止肿瘤转移扩散的重要屏障。面颈部淋巴结炎与口腔及牙源性感染密切相关。面颈部的淋巴结大致可分为环形链及垂直链两大群，分别引流不同区域的淋巴液。P15-17二、感染来源牙源性、口腔感染最为常见，一般来说前牙区的感染可引起颏下淋巴结肿大，后牙区的感染多引起颌下淋巴结的肿大。颜面部皮肤感染:疖、痈、损伤等。儿童上呼吸道感染、扁桃体炎。根据病原菌，分为化脓性和结核性淋巴结炎。（一）、化脓性淋巴结炎SuppurativeLymphadenitis１、急性化脓性淋巴结炎化脓性淋巴结炎早期表现为淋巴结内的充血、水肿及浆液性渗出，临床表现为局部淋巴结肿大变硬、疼痛，可以活动。若未及时治疗，病变可进人淋巴结化脓期。若此时淋巴结破溃，炎症波及周围组织形成炎性浸润性硬结，皮肤红肿、压痛，淋巴结粘连不活动，最后可在局部形成脓肿。病人可有程度不同的全身反应，如发热、寒战、全身无力、头痛等。三、临床表现小儿急性患者：烦躁不安，白细胞数急剧上升，如不及时治疗，可并发脓毒血症、菌血症、中毒性休克。儿童的病情比成人更严重，必须高度警惕２、慢性淋巴结炎慢性淋巴结炎病理表现为慢性增殖性过程。临床表现为淋巴结的增大、变硬，可活动，有轻度压痛，可长期存在。一般无全身症状，可以在机体抵抗力降低时突然演化为急性化脓性炎症。（二）、结核性淋巴结炎tuberculouslymphadenitis多发生于儿童和青少年。轻者仅有淋巴结肿大而无全身症状；重者可伴体质虚弱、贫血或低热、盗汗、乏力等症状。颌下或颈部单个或多个成串的淋巴结，缓慢肿大、大小不等、质硬，一般无红、热和压痛，无粘连。病变继续发展，淋巴结中心呈干酪样坏死，逐渐液化而破溃，波及周围组织，粘连成团。结核性冷脓肿形成时，局部变软，波动，并穿破皮肤形成窦道，溢出稀薄脓液，可含黄色的或灰白色的干酪样物，伤口经久不愈。淋巴结核的流行病学变化20世纪70-80年代：男女无差别，多发生于颈部，常伴有肺结核，全身症状明显90年代后：女性多见，腮腺淋巴结结核比例上升，全身症状不明显，，单发结节性肿块增加可能的原因是结核杆菌自身变异、耐药性增加。（我国耐药性达39.9%）四、诊断（一）、根据病史及临床表现作出诊断。可经穿刺抽取脓液来进一步明确脓肿是否形成以及细菌感染的种类。冷脓肿的脓液夹杂有干酪样坏死物，化脓性淋巴结炎脓液为桃花样黄色粘稠脓液。（二）、鉴别诊断:1、化脓性淋巴结炎在颌下区应与化脓性颌下腺炎相鉴别，双合诊时后者的部位更深且固定。在发生化脓性颌下腺炎时，舌下肉阜两侧的导管口可有红肿，挤压腺体时可有脓液流出。2、慢性淋巴结炎应与慢性颌下腺炎、涎腺混合瘤，特别是与颈部恶性淋巴瘤、转移癌相鉴别。有时则需经手术切除后做病理检查才能确诊。3、结核性淋巴结炎应与恶性淋巴瘤、唾液腺多形性腺瘤、颈部转移癌相鉴别，必要时手术摘除淋巴结做病理检查。误诊的原因：⑴解剖位置的影响（颌下及腮腺区肿物与结核的早期表现相似）⑵辅助检查的选择：结核菌素OT、PPD实验,细针穿吸活检⑶金标准：病理检查猫抓病（cat-scratchdisease）：由汉塞巴尔通体（一种G-小杆菌）经猫抓、咬人体后侵入而引起的感染性疾病，临床表现多变，但以局部皮损及引流区域淋巴结肿大为主要特征，病程呈自限性。下颌下淋巴结肿大最常见五、治疗（一）、急性化脓性淋巴结炎的治疗应以抗感染为主。全身应用抗生素，应有效、足量、静脉给药。如有脓肿形成应及时切开引流排脓。特别强调要找出引起感染的原因，积极治疗原发病变(如病源牙的治疗)。对小儿患者，因其抵抗力低，病情变化快，更应注意全身支持，防止出现败血症等严重并发症。（二）、对慢性淋巴结炎，如病变发展缓慢可不做处理。但对于反复急性发作者，应寻找原发病变，积极治疗，或临床上不能与肿瘤相鉴别时，可考虑做手术摘除。（三）结核性淋巴结炎的治疗：1、全身支持疗法和抗结核治疗。常选用异烟肼及利福平等。2、对于局限、可移动的淋巴结或治疗效果不明显者，均应及早手术摘除。3、化脓的淋巴结或浅在的冷脓肿，可穿刺抽脓后注入抗结核药物。常用抗结核病药物异烟肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇链霉素（四）猫抓病的治疗：急性期：抗生素慢性期：有自限性，不做手术第六节面部疖痈FurunclesandCarbunclesofFace熟悉：面部疖痈临床表现和治疗。本节的教学目的与要求一、概念疖是单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症，病变局限于皮肤浅层组织。痈是相邻多个毛囊及其附件同时发病，病变常波及皮肤深层及毛囊间组织，向皮下层扩散，范围广泛。痈可以是由一个疖肿发展起来，也可以是由相邻的数个疖肿融合而成。二、病因1面部皮肤解剖特点：面部皮肤上的毛囊及附件内，常含有细菌。2内在因素：抵抗力下降。全身衰竭或糖尿病3外在因素：损伤（剃须）及污染。4主要致病菌：金葡菌，细菌毒力强。三、疖痈的临床表现（一）、疖的临床表现疖肿起初形成小硬结，有触痛，发红。２至３天后，顶部出现黄白色的小脓头，周围为红色的硬结区。局部可有疼痛及烧灼感。脓头可以自行破溃，或在其顶部形成一脓栓，待与周围组织分离后脱落。脓液形成并排出以后，创口可在数日内愈合，多无全身症状。但处理不当可促使炎症扩散。红肿区可以迅速扩大，周围组织水肿且压痛明显，病人可出现发热、畏寒、食欲不振、头痛、白细胞总数升高在颜面部危险三角区(指鼻根到两侧口角的三角形区域)内的疖肿如发生扩散，可引起海绵窦血栓性静脉炎等严重并发症。（二）、痈的临床表现•好发于唇部，上唇较多见，男性多见。•主要表现为病变发展快，局部肿胀范围迅速扩大，形成紫红色的炎症浸润块，伴有剧烈的疼痛。因感染涉及多个毛囊及皮脂腺，沿皮下筋膜扩展，可在皮肤上形成数个黄白色的脓头。当脓头破溃脓液排出时，可在局部形成蜂窝状的坏死组织腔隙，组织坏死可波及到肌层，其周围的组织水肿明显。•唇部极度肿胀、疼痛、张口受限导致进食、语言困难。局部淋巴结肿大。病人多伴有明显的全身中毒症状，出现头痛、发热、食欲不振、白细胞计数总数及中性粒细胞比例上升。唇痈更易伴发颅内海绵窦血栓性静脉炎、菌血症、脓毒症，严重者还可出现中毒性休克、水电解质紊乱，从而导致较高的死亡率。四、疖痈的并发症（一）、面部疖痈最易发生全身严重并发症。主要因为以下几个原因：1、疖痈的病源菌毒力强；2、面部解剖特点：有危险三角区存在，面部深浅静脉存在交通且缺乏静脉瓣，血流可逆流；3、面唇部生理性活动易致感染扩散，导致并发症。（二）、可能出现的严重并发症有：口腔颌面部多间隙感染、败血症、脓毒血症、海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、中毒性休克等。（三）、海绵窦血栓性静脉炎的临床表现：•眼部症状：眼睑水肿、眼球突出，眼压增高、运动受限，视力减退、畏光流泪。•全身症状：高热头痛、恶心呕吐、惊厥昏迷等脑膜激惹、颅内高压体征，细菌进入血循环可引起菌血症或脓毒血症，甚至中毒性休克。五、疖痈及其并发症的治疗（一）、局部治疗：局部治疗应尽早进行。严禁局部挤压、热敷。发生于唇、颊部时，还应限制局部活动，避免感染的扩散。发病初期，可用2％～3％碘酊涂于患处，2～3次/d。，当脓肿已形成尚未破溃时，局部消毒后用尖刀轻轻挑开脓头顶部，令其自然排出脓液引流，不做任何扩创及挤压。此时，局部用高渗盐水持续湿敷，具有良好的引流排脓作用。（二）、全身治疗：对于较严重的疖及痈，应全身给予抗生素。抗生素的选择最好根据脓液的细菌培养和药敏试验来确定，症状较重的病人应静脉给药，应用剂量大，联合用药，局部病灶控制后1-2周后停药。重症患者的全身支持亦很重要，可给予高营养饮食，并且注意补足液体、维持酸碱平衡。颅内高压给予正确的脱水治疗，必要时气管切开。第七节口腔颌面部特异性感染SpecificInfectionsinOralandMaxillofacialRegion了解：颌面骨结核、颌面部放线菌病、颌面部梅毒的临床表现及治疗原则。本节的教学目的与要求颌面部结核：软组织结核：口腔粘膜结核淋巴结核颌面骨结核一、颌面骨结核Tuberculosisoffacialandjawbones多见于儿童、青少年，常由血源性播散而致。好发于上颌骨、上颌骨与颧骨结合部和下颌升支。1、感染来源：（1）其它脏器结核血行播散。（2）开放性肺结核经口内创口感染。（3）口腔软组织结核直接累及。2、临床特点：(1)儿童、青少年多发。(2)上颌骨颧骨结合部和下颌升支好发。(3)病程慢，渐进性发展。(4)一般无全身症状，偶有低热。(5)局部软组织肿胀，但无化脓性感染的症状。(6)骨质破坏后，可在皮下形成冷脓肿，可伴发化脓性骨髓炎。(7)瘘道经久不愈，脓液和死骨排出，涂片查见抗酸杆菌。(8)X线片示边缘清晰而不整齐的局限性骨破坏(9)全身其他部位有结核病灶及临床体征3、诊断要点：(1)临床特点。(2)脓液涂片抗酸杆菌。(3)X线片示边缘清晰而不整齐的局限性骨破坏。4、治疗原则：•全身治疗：支持、营养、抗结核治疗。•局部治疗：死骨摘除及病灶刮治术二、颌面部放线菌病actinomycosisoffacialandjawbones颌面部放线菌病是由放线菌引起的慢性感染性肉芽肿性疾病，属内源性感染疾病，与机体抵抗力下降、大量使用免疫抑制剂等因素有关。1、感染来源：放线菌从口腔粘膜创口、牙周、根尖周、拔牙创口等进入组织内而发病。2、临床特点：(1)青壮年男性多发，面颈部多发(2)面部软组织腮腺咬肌区好发，其次是下颌下、颈部。骨组织也可受累（较少见）。(3)初期为无痛性硬结，表面皮肤呈棕红色，病程缓慢无自觉症状(4)炎症侵犯咬肌时，张口受限、咀嚼吞咽时疼痛(5)局部板状硬性肿胀，压痛，与周围组织无明显分界。(6)中央区液化，形成多发性脓肿及瘘孔。浅黄色粘稠脓液中含放线菌丝颗粒（actinomycosishypha)或硫磺颗粒(Sulphurgranules)。伴有化脓性感染可致急性蜂窝织炎，炎症消退后，局部板状硬性肿胀不消退。(7)放线菌不受组织分层限制，可直接向深层组织蔓延，可累及颌骨，出现局限性骨膜炎或骨髓炎，侵入颌骨中心引起中央性颌骨放线菌病（类似囊肿样膨胀）3、诊断：主要根据临床表现及细菌学检查或活检，要与结核病鉴别。4、治疗：•药物治疗：首选大剂量青霉素辅以碘剂（碘化钾口服）及免疫疗法。•手术治疗(1)切开引流、肉芽组织刮除术(2)死骨刮除术(3)病灶切除术：备血、大剂量抗生素应用。三、颌面部梅毒syphilisoffacialandjawbones颌面部梅毒是由梅毒螺旋体（TP）引起的一种慢性传染病。1、感染来源：病源体：梅毒螺旋体后天梅毒：性行为传播先天梅毒：胎传梅毒2、临床特点：后天梅毒分隐性梅毒及一、二、三期后天梅毒口腔颌面部主要表现:口唇下疳、梅毒疹、树胶样肿（梅毒瘤）。树胶样肿好发于硬腭(腭中线)导致硬腭穿孔，波及鼻腔可表现为鼻梁塌陷的鞍状鼻，波及颧骨形成内陷畸形。哈钦森三征：先天性梅毒出现角膜混浊、神经性耳聋、哈钦森牙。3、诊断要点：病史+临床表现实验室检查:梅毒螺旋体PCR等检查X线检查病理检查4、治疗：口腔颌面部梅毒为全身性疾病的局部表现，因此要进行全身性治疗驱梅治疗:青霉素G+砷铋剂联合疗法后期治疗：全身病变控制后，进行组织缺损和畸形修复术