卡泊芬净(科塞斯)临床应用

侵袭性真菌感染的优先治疗选择循证经验信心我国相关诊断指南制定背景参照欧美国家的相关诊断与治疗指南结合中国国情规范我国侵袭性真菌感染的诊断与治疗诊断标准IFI的诊断四要素之一宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学宿主因素外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续10d；体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）；②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；⑥持续应用类固醇激素3周以上；⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。IPFI的诊断四要素之二宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学临床特征：主要特征：⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。次要特征：⑴肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；(3)持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效。IPFI的诊断四要素之三宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学微生物学检查：1.合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；2.支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；3.合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；4.支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；5.血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性；6.血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性；7.血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。IPFI的诊断四要素之四宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学组织病理学霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属，真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。酵母菌肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。肺孢子菌肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。IFI的诊断分级临床诊断IFI确诊IFI拟诊IFIIPFI的三级诊断要求级别宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊（proven）±﹢﹢△﹢临床诊断（probable）﹢﹢﹢﹣拟诊（possible）﹢﹢﹣﹣注：﹢有，﹣无，＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）中国肺部侵袭性真菌感染指南2006真菌感染诊治的困境临床症状不典型影像学表现特异性差常不能进行活检部分机构没有条件做血清学试验，实验室假阳性率高IFI防治策略1.预防2.拟诊治疗—经验性治疗3.临床诊断治疗—先发治疗4.确诊治疗—靶向治疗1、拟诊治疗—经验性治疗对象：拟诊患者用药原则：广谱、有效、安全性好、效价比高的抗真菌药物科赛斯产品简介作用机制抗菌谱疗效和安全性用法用量适应症KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.April24-27,2002.Milan,Italy.科赛斯-作用机制核苷类似物-(1,3)-D-葡聚糖麦角甾醇多烯氮唑类真菌细胞膜磷脂双分子层真菌细胞壁-(1,6)-葡聚糖-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂细胞核突破性的作用机制:针对病原体，而不是患者独特的作用机制带来的特性不具备与氮唑类或多烯类的交叉耐药对耐氟康唑、两性霉素B或氟胞嘧啶的念珠菌均具有体外抗菌活性对念珠菌分离株无天然耐药更好的安全性和耐受性Dataonfile,MSD;GraybillJRIntJClinPract2001;55(9):633-638;PfallerMA,JonesRN,DoernGVetalDiagnMicrobiolInfectDis1999;35:19-25.科赛斯－广谱抗真菌活性Dataonfile,MSD;BartizalK,GillCJ,AbruzzoGKetalAntimicrobAgentsChemother1997;41:2326-2332.超广谱体外抗真菌活性持续发热的中性粒细胞减少症患者的经验性抗真菌治疗NEnglandJMed.351;14,september30,2004持续发热的中性粒细胞减少症患者的经验性抗真菌治疗NEnglandJMed.351;14,september30,2004持续发热的中性粒细胞减少症患者的经验性抗真菌治疗NEnglandJMed.351;14,september30,2004*p0.001**研究者认为可能,很可能,或者确定药物相关的***p=0.04AdaptedfromWalshTJetalNEnglJMed2004;351:1381–1402.肾毒性*输液-相关的不良事件药物-相关不良事件**因为药物-相关不良事件中断研究***–30–20–10010差异百分数有利于卡泊芬净有利于L-AMB持续发热的中性粒细胞减少症患者的经验性抗真菌治疗IDSA三大指南对卡泊芬净的应用建议中性粒细胞减少伴发热治疗指南侵袭性曲菌病治疗指南广谱抗生素治疗4~7天后，持续性或反复发热的高危患者的经验性抗真菌治疗(A-I)•曲菌病的替代治疗选择•侵袭性曲菌病经验性抗真菌治疗首选药物(A-I)念珠菌病管理指南•念珠菌血症首选用药•可疑念珠菌病经验性抗真菌治疗首选药物•化疗诱导中性粒细胞减少患者预防性抗真菌治疗(B-II)卡泊芬净是经验性抗真菌治疗的首选药物1-小时输液4不必事先给予其它药物以下用药不必调整剂量4第1天第1天之后70mg/天*4肾功能不全患者轻度肝功能不全患者(Child-Pugh评分5到6分)**老年人透析患者50mg/天4科赛斯®(卡泊芬净)的剂量处方说明：*侵袭性曲霉菌病和中性粒细胞减少的发热患者;食道和/或口咽念珠菌病患者,50mg/天**侵袭性曲霉菌病和中度肝功能不全患者(Child-Pugh评分7到9分),推荐首次负荷剂量70mg之后调整剂量到每日35mg。患有食道和/或口咽念珠菌病的和中度肝功能不全的患者,推荐每日剂量为35mg，不用负荷剂量。对严重肝功能不全(Child-Pugh评分9分)的患者没有临床经验。4.Dataonfile,MSD谢谢