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农村老年人中医保健方案（乡，编号：）一、一般情况1.姓名2.性别3.年龄岁4.职业5.文化程度6.主要兴趣爱好7.现居住地（乡村）8.身高厘米9.体重公斤10.血压mmHg11.平静时脉搏次/分12.抽烟的情况13.喝酒的情况14.视力是否近视或远视15.听力是否下降是否耳鸣耳聋16.牙齿是否有脱落牙齿是否光泽17.平静时呼吸次/分二、中医体质测试：（具体内容依据中医体质测试表）三、目前健康状况1.自觉不适的主要症状有哪些2.已经诊断的疾病有哪些3.主要的病史（包括起病过程、诊治经过、主要化验或检查结果、主要服用药物、疗效反应等）4.日常生活方式和行为习惯：环境卫生、个人卫生情况饮食结构（摄入食盐、食糖、谷类、肉类、脂肪、食物纤维、蛋白质情况）心情愉快或是情绪紧张是否经常有压力锻炼情况：经常锻炼（）久座（）缺乏体育锻炼（）家庭和邻里关系：家庭和睦（）家庭不和睦（）邻里关系和谐（）邻里关系不和谐（）等5.个人经历、月经、婚育、家族等与疾病相关：四、健康评估分析1、健康状况有无异常：有（）无（）2、中医体质测试结果：3、健康状况如有异常，异常情况：营养和饮食状况运动和环境状况心理状况和性健康目前疾病治疗和预后潜在疾病分析五、健康管理方案（请在括号内打“√”，可多选）1、定期随访：无需（）每两年（）每年（）每3个月（）2、危险因素控制：戒烟（）健康饮酒（）饮食（）锻炼（）减体重（目标）改善环境（）心理干预（）3.依据中医体质测试结果采用相应的食疗药膳和运动养生。（具体内容依据中医体质测试表）4、饮食卫生保健：减少脂肪摄入量（）控制肉类摄入量（）增加谷物消费量（）控制饮酒（）减少食盐摄入（）减少食糖摄入（）增加水果和蔬菜的摄入（）增加饮水量（）增加膳食纤维摄入（）增加蛋、奶摄入量（）补充维生素、钙、铁等（）戒烟（）中药膳调理（）遵从临床医生医嘱（）三餐定时定量（）早睡早起（）改善环境卫生（）注意个人卫生（）营养和卫生知识宣教（）5、慢性疾病的预防：改变生活方式（）控制肥胖（）控制高血压（）控制高血糖（）血脂异常控制（）针灸减少脑中风的发生（）颈肩腰腿痛治疗（）风湿、类风湿治疗（）骨质疏松预防（）适量的运动（）6、中医分级护理保健：中药熏蒸（）艾灸（）推拿（）按摩（）理疗（）针灸（）康复锻炼（）防意外伤害、跌倒等（）7、老年心理保健：心理健康指导（）改变焦虑、易激动、抑郁、情绪多变、孤僻、固执等情绪（）自我调整（）集体康复娱乐（）社会交往（）改善心态（）减少精神压力（）坚持记健康日记（）六、方案的执行与监督：（请在括号内打“√”，可多选）电话回访（）短信提醒（）定期的培训学习（）交流（）等。七、效果评价：（请在括号内打“√”，可多选）生活方式改变（）行为习惯改变（）临床指标改善（）医疗费用降（）等老年人健康管理随访表姓名：管理卡编号：个人档案号：日期项目年月日年月日年月日年月日症状无不适新出现症状原症状持续转诊心理状态与指导好可疑抑郁心理指导转诊危险因素与指导生活方式指导体重kgkgkgkg吸烟支/天支/天支/天支/天饮酒频次次/周次/周次/周次/周饮酒量两/次两/次两/次两/次运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次饮食1合理2基本合理3不合理1合理2基本合理3不合理1合理2基本合理3不合理1合理2基本合理3不合理遵医行为1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差疾病预防知识教育疫苗接种疾病预防知识冠心病预防骨质疏松预防下次随访注意事项下次随访目标下次随访日期随访医生签名说明：1.症状：新出现症状：填写新出现的症状及出现时间；原症状持续：填写原症状及持续时间；转诊：填写转诊去向及转诊时间。2.心理状态与指导：在相应状态后打“√”，没有打“×”，需转诊要填写转诊去向及时间。3.危险因素与指导：饮酒者填写平均每天的酒精摄入量。4.疾病预防知识教育：填写医生进行的疾病预防教育的具体内容，教育过的打”√”，没有打“×”。