省分公司补充医疗方案说明20110313

11补充医疗保险方案说明中国人寿江苏省分公司南京市分公司二○一一年三月十四日22参保险种-员工A国寿绿洲团体定期寿险B国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）C国寿通泰交通意外伤害保险（A款）D国寿附加绿洲门诊费用补偿团体医疗保险E国寿附加绿洲住院费用补偿团体医疗保险F国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险G国寿附加绿洲团体重大疾病保险33参保险种-员工子女H国寿学生儿童定期寿险（A款）I国寿学生儿童意外伤害保险J国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）K国寿附加学生儿童重大疾病保险（A型）44保险期间本保险期间为一年。自2011年1月1日零时起至2011年12月31日二十四时止。续保顺延。55参保员工因意外伤害身故，给付意外身故保险金30万元。参保员工因疾病身故，给付身故保险金5万元保险责任—定期寿险及意外险ABC1/2员工66参保员工遭受意外伤害导致身体残疾或意外伤害导致Ⅲ度烧伤，根据《工伤残疾程度与保险金给付比例表》或《烧伤程度与保险金给付比例表》的规定，按意外险保险金额25万元乘以所对应的给付比例给付残疾保险金或烧伤保险金。保险责任—定期寿险及意外险ABC1/2员工77驾驶或搭乘飞机、轨道交通工具、机动车时遭受意外伤害身故依下列约定给付保险金：飞机50万元轨道交通工具20万元机动车20万元身体残疾、Ⅲ度烧伤，按相应保险金额按比例给与赔付保险责任—定期寿险及意外险ABC2/2员工88保险责任--门诊费用补偿D参保员工因遭受意外伤害或因疾病凭本人医保卡在本市二级以上（含二级）医院门（急）诊诊疗所发生的符合《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》及《江苏省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》支付范围的门（急）诊医疗费用，在扣除按照医保规定应先由参保人员个人自付及自理的费用及800元免赔额（全年累计）及后,按照80%的比例给付保险金，最高给付金额不超过3000元员工99保险责任--住院费用补偿E参保员工因遭受意外伤害或因疾病凭本人医保卡在本市二级以上（含二级）医院住院诊疗所发生的符合《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》及《江苏省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》支付范围的、扣除应由参保人员按照医保规定先行自付及自理后个人自付的部分，按90%比例给付保险金，最高给付金额不超过20000元。员工1010保险责任--住院定额给付F在二级以上（含二级）医院住院诊疗，按每天80元标准乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限；被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。员工1111保险责任—重大疾病定额给付G初次发生并经专科医生明确诊断患合同所指重大疾病,按被保险人的保险金额10万元给付重大疾病保险金,该保险人重大疾病保险责任终止。员工1212保险责任—重大疾病定额给付G1、恶性肿瘤2、急性心肌梗塞3、脑中风后遗症4、重大器官移植术或造血干细胞移植术5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）7、多个肢体缺失8、急性或亚急性重症肝炎9、良性脑肿瘤10、慢性肝功能衰竭失代偿期11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症12、深度昏迷13、双耳失聪14、双目失明15、瘫痪16、心脏瓣膜手术17、严重阿尔茨海默病员工1313保险责任—重大疾病定额给付G18、严重脑损伤19、严重帕金森病20、严重Ⅲ度烧伤21、严重原发性肺动脉高压22、严重运动神经元病23、语言能力丧失24、重型再生障碍性贫血25、主动脉手术26、脑动脉瘤开颅手术27、严重多发性硬化症28、严重系统性红斑狼疮性肾病29、严重重症肌无力30、终末期肺病员工1414参保者因意外伤害身故，给付意外身故保险金4万元。参保者因疾病身故，给付身故保险金2万元保险责任—定期寿险及意外险HI子女1515参保者遭受意外伤害导致身体残疾或意外伤害导致Ⅲ度烧伤，根据《工伤残疾程度与保险金给付比例表》或《烧伤程度与保险金给付比例表》的规定，按意外险保险金额2万元乘以所对应的给付比例给付残疾保险金或烧伤保险金。保险责任—意外险I子女1616保险责任—住院费用补偿J参保者因遭受意外伤害或因疾病凭本人医保卡在本市二级以上（含二级）医院住院诊疗所发生的符合《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》及《江苏省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》支付范围的、扣除应由参保人员按照医保规定先行自付及自理后个人支付的部分，按90%比例给付保险金，最高给付金额不超过60000元。子女1717保险责任—重大疾病定额给付K初次发生并经专科医生明确诊断患合同所指重大疾病,按被保险人的保险金额10万元给付重大疾病保险金,该保险人重大疾病保险责任终止。子女1818保险责任—重大疾病定额给付G1、恶性肿瘤2、重大器官移植术或造血干细胞移植术3、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）4、急性或亚急性重症肝炎5、良性脑肿瘤6、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症7、深度昏迷8、双耳失聪9、双目失明10、瘫痪11、严重脑损伤12、严重Ⅲ度烧伤13、重型再生障碍性贫血14.重症心肌炎伴充血性心力衰竭15.脊髓灰质炎子女1919保险说明1.请参保人员在医院就诊时出具医保卡。2.本保险是对参加南京市社会医疗统筹保险的补充，其医疗费用必须符合社会基本医疗保险的基本用药目录、基本诊疗项目范围及基本医疗设施标准。3.员工子女在出生28日后,以及未满18周岁的可以参保。4.请按年度分别理赔资料整理；今年度门诊免配额仍为800元，请超过免配额后再申请理赔。2020理赔流程1.各部门内勤收集整理本部门员工理赔申请资料；2.各部门内勤将申请资料交省分公司一楼柜面服务人员；3.营业部服务人员每月10日到一楼柜面服务人员处收集申请资料，并到省分公司盖章；4.营业部服务人员整理申请资料，交南京市分公司客户服务中心；5.保险金划入个人指定账户；6.营业部服务人员将每月赔付情况发送省分公司。2121理赔资料理赔项目门(急)诊治疗疾病住院治疗理赔申请书√√保全/理赔申请资料清单√√身份证复印件√√工行卡或存折复印件√√门诊\急诊或住院病历复印件√√医疗费发票原件√√出院记录复印件√费用清单复印件√2222电话:马生利(025)51889708，13951814929E-mail:马生利/南京/JS/CLIC@CLIC传真：[phone]公司地址：南京市广州路191号五环大厦18楼请联系2323