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1特种作业人员体检表姓名性别年龄照片身份证号作业类别参加工作时间2注：从事特种作业的人员须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。工作单位联系电话（手机）外科身高cm四肢医师意见（签字）：体重kg关节内科血压毫米汞柱内脏心率次/分医师意见（签字）：神经及精神五官科眼裸眼视力左：矫正视力左：辨色辨色力医师意见（签字）：右：右：其他眼疾耳听力左：鼻嗅觉右：耳疾鼻及鼻窦疾病体检结论医师意见（签字）：体检单位（盖章）：年月日本人如实申告（具有□，不具有□）下列疾病或者情况：器质性心脏病□高血压□癫痫□眩晕症□恐高症□美尼尔氏症□精神病□神经官能症□脑外伤后遗症□（注：凡有以上妨碍从事相应特种作业疾病者均不得从事特种作业）本人签字：年月日