第七章 第六节 糖尿病病人的护理

第六节糖尿病病人的护理主讲人：李XX病例讨论患者，女,12岁。平素健康。入院前2周无明显诱因出现多尿、多饮,明显消瘦,其家长未予重视,并常予糖水饮用。入院前2天出现头昏、乏力、纳差及恶心、呕吐,按“感冒”治疗无效,症状逐渐加重,并出现嗜睡、呼吸深大。入院时查体:体温37.6℃,脉搏112次/min,呼吸32次/min,血压102/50mmHg。身高140cm,体重28kg。意识模糊,颜面潮红,皮肤弹性差,双眼稍凹陷,呼吸深大,呼气中有烂苹果味。双肺呼吸音粗糙,未闻及音。四肢湿冷,肌张力对称性降低。值班护士立即予吸氧、保暖、以10%葡萄糖注射液500ml建立1条静脉通道,观察生命体征并及时记录等。糖尿病知多少？你知道什么是糖尿病吗？中国有多少人患有糖尿病？什么样的人容易患糖尿病？作为一个医学生，怎样诊断糖尿病？作为护理人员，你会给病人哪些建议？概述由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢疾病群。全世界人口约65亿糖尿病病人1.75亿预测到2025年将上升到3亿中国糖尿病患者约3千万印度中国美国1型糖尿病12型糖尿病2妊娠糖尿病3其他特殊类型糖尿病4分型发病机制1型糖尿病胰岛B细胞分泌缺陷和（或）外周组织胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。2型糖尿病什么是胰岛素是胰岛β细胞分泌的一种主要降血糖的肽类激素胰腺细胞血糖胰岛素血管7胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门糖尿病均存在胰岛素不足，没有钥匙则葡萄糖无法利用，因此需要补充胰岛素胰岛素定义是胰岛β细胞分泌的一种主要降血糖的肽类激素正常的食物代谢过程胰岛素帮助葡萄糖进入组织细胞糖原分解胃肠道吸收葡萄糖胰腺分泌胰岛素9糖尿病组织细胞不能有效利用葡萄糖胃肠道吸收葡萄糖胰腺胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素抵抗10正常胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式正常人(n=14)2型糖尿病(n=16)800700600500400300200100胰岛素分泌(pmol/min)6a.m.10a.m.2p.m.6p.m.10p.m.2a.m.6a.m.时间12糖尿病的警示灯有糖尿病家族史疾病和生活压力不良的饮食及生活习惯肥胖缺乏体力活动年龄因素既往有妊娠的妇女曾经分娩过巨大胎儿的妇女13护理评估（一）健康史1、详细询问病人有无糖尿病家族史，有无反复病毒感染，尤其是柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒等感染史；2、了解病人的生活方式、饮食习惯、食量、体力活动等情况，体重变化，妊娠次数、新生儿出生体重等。多饮皮肤搔痒体重减轻多食疲乏多尿多食疲乏体重减轻皮肤瘙痒1、代谢紊乱症群（二）身体状况1.糖尿病酮症酸中毒2.高渗性非酮症糖尿病昏迷3.感染2、并发症1.大血管病变2.微血管病变3.神经病变4.其他病变急性并发症慢性并发症1.糖尿病酮症酸中毒最常见而严重的急性并发症。（1）发病机制急性并发症﹡1型糖尿病患者有自发酮症倾向。﹡2型糖尿病在一定诱因作用下也可发生。常见的诱因包括：1)感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染居多。2)胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控。3)应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等。4)有时还可以无明显诱因。（2）诱因初期：糖尿病多饮、多尿症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐、极度口渴；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（PH7.1）此外，由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。（3）临床表现2.高渗性非酮症糖尿病昏迷多见于50-70岁的老人（1）发病机制前驱症状：在发病前数天至数周，常有糖尿病逐渐加重的临床表现，如烦渴、多饮、多尿、乏力、头晕、食欲下降和呕吐等。脱水：脱水严重、周围循环衰竭常见。精神神经表现：嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲及偏瘫等。原有疾病与诱发疾病的表现：（2）常见诱因（3）临床表现应激、摄水不足、失水过多、摄入高糖的药物、某些药物如唐鹏皮质激素、免疫制剂及利尿剂等的应用。慢性并发症1.大血管病变动脉粥样硬化:患病率高,发病年龄轻，病情进展快心血管病变:冠心病,是2型糖尿病死亡的主要原因。脑血管病:中风下肢血管病变:坏疽,截肢，2.微血管病变微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要，最终导致尿毒症、失明。糖尿病视网膜病变Ⅰ期微血管瘤出血Ⅱ期：微血管瘤、出血、硬性渗出Ⅲ期棉絮状软性渗出Ⅳ期新生血管形成Ⅴ期机化物形成Ⅵ期：继发性视网膜脱离失明（2）周围神经：为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。3.神经病变（3）自主神经病变a心血管—体位性低血压、心律失常b消化系统—胃轻瘫至腹胀c膀胱受累—尿潴流、尿失禁d生殖系统—阳痿、性功能障碍e其他包括出汗及皮肤温度异常、低血糖及瞳孔改变（1）中枢神经病变4.糖尿病足足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。（三）辅助检查尿糖测定血糖测定葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定血浆胰岛素和C-肽测定其他：自身抗体测定1.尿糖测定尿糖阳性是发现和诊断糖尿病的重要线索但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能2.血糖测定血糖升高诊断糖尿病的主要依据检测糖尿病病情变化和治疗效果的主要指标静脉血浆葡萄糖，毛细血管全血葡萄糖糖尿病诊断标准糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dL)或空腹葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)或口服葡萄糖耐量实验中，2h≥11.1mmol/L(200mg/dL)注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。空腹血浆血糖(FPG)：正常值3.9~6.0mmol/L(70~108mg/dl）3.葡萄糖耐量试验OGTT:当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。准备：试验前3天每天进食碳水化合物不可少于150g。应在清晨进行，禁食至少10h。葡萄糖量：成人口服无水葡萄糖75g，儿童为1.75g/kg,总量不超过75g。方法：试验当天晨空腹取血后将糖溶于250-300ml，于3-5min内服下，服后30、60、120和180min取静脉血测葡萄糖。4.糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定糖化血红蛋白A1前8~12周糖化血清蛋白：果糖胺前2~3周意义：反应取血前8-12周血糖水平为糖尿病控制情况的监测指标之一，但不能作为诊断糖尿病的依据。5.血浆胰岛素和C-肽测定正常人空腹基础血浆胰岛素：5~20mu/l正常基础血浆C-肽水平：400Pmol/l意义：评价胰岛B细胞功能,不作为诊断糖尿病的依据。（四）诊断要点糖尿病诊断新标准1：糖尿病症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，可以确诊2：糖尿病症状+空腹血浆血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，可以确诊3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值≥11.1mmol/L，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立!术语解释：1.空腹：指8~10小时内无任何热量摄入2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻3.空腹血浆血糖(FPG)：正常值3.9~6.0mmol/L(70~108mg/dl)4.空腹血糖调节受损(IFG)：6.1~6.9mmol/L(110~125mg/dl)5.空腹血浆血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)，考虑糖尿病6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)7.7mmol/L(139mg/dl)为正常7.口服葡萄糖耐量减低(IGT)7.8~11.0mmol/L(140~199mg/dl)为减低8.口服葡萄糖耐量≥11.1mmol/L(≥200mg/dl)，考虑糖尿病补充说明：1.在急性感染、创伤或各种应激情况下出现的血糖升高，不能诊断为糖尿病。2.儿童糖尿病的诊断标准与成人相同。1型糖尿病和2型糖尿病的区别点1型糖尿病2型糖尿病病因胰岛β细胞破坏胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌不足发病年龄青少年常见成年，常30-40岁发病情况急、症状明显缓慢、无明显症状体型多消瘦或体重正常多肥胖或超重家族史多无关多有关发病率5%-10%90%-95%胰岛功能、胰岛素、C肽水平减少或不能测得，释放曲线呈低平反应型正常分泌或偏高分泌型，但高峰后移，久病者也可呈低平曲线HLA系统相关无关自身抗体、ICA，GAD多阳性多阴性，与自身免疫无关酮症酸中毒易发生少发生治疗依赖胰岛素治疗饮食、运动加口服降糖药治疗，少数患者需要胰岛素。（五）治疗目标指标理想尚可差血浆葡萄糖(mmol/L)空腹4.4-6.1≤7.07.0非空腹4.4-8.0≤10.010.0糖尿病血糖控制目标空腹血浆血糖(FPG)：正常值3.9~6.0mmol/L（六）治疗要点药物健康教育饮食治疗运动治疗血糖监测药物治疗是重要的基本治疗措施之一，是其他治疗措施成败的关键。目的：提高知识、培训技巧以及改变行为，加强病人对治疗的依从性和严格控制代谢，从而改善和提高糖尿病病人的生活质量。方式：集体教育、小组教育、个体化教育内容：一、健康教育二、饮食治疗饮食原则：合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜；平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物；提倡少食多餐，定时定量进餐。饮食的计划与安排刘先生，某机关干部，患糖尿病5年，身高176cm，体重82kg，请为他制定一套饮食方案。第一步：评价体型体重指数：BMI=体重（公斤）÷身高（米）2评价表：BMI范围评价BMI＜18.5消瘦18.5≤BMI＜24正常24≤BMI＜28超重BMI≥28肥胖刘先生的BMI=82÷1.762=26.5（公斤/米2）刘先生的体型：超重饮食的计划与安排理想体重（公斤）=实际身高(厘米)-105刘先生的理想体重=176-105=71公斤第二步：计算理想体重第三步：确定体力劳动类型体力劳动对照表：体力劳动类型举例卧床休息轻体力劳动办公室职员、教师中体力劳动学生、外科医生、体育活动、司机重体力劳动农民、建筑工刘先生是机关干部，属于轻体力劳动者。第四步：确定每日所需的总热量总热量=理想体重(公斤)×每日每公斤体重所需热量体型休息轻体力中体力重体力肥胖/超重20-2525-3030-3535-40正常25-3030-3535-4040-45消瘦30-3535-4040-4545-50总热量=71(公斤)×20=1420千卡不同人群每日每公斤体重所需热量数(kcal/kgd)第五步：确定每日所需的食物交换份数能产生90kcal热量的食物重量叫做一个交换份；如：35克馒头和200克菠菜均可产生90千卡热量，可记作一个交换份。公式：总食物交换份数=总热量÷90刘先生每天所需的食物总交换份数：1420÷90≈16份第六步：确定三大营养素的份数三大营养素的热能分配比例碳水化合物脂肪蛋白质碳水化合物份数=总份数×55%蛋白质份数=总份数×15%脂肪份数=总份数×30%三大营养素的份数：刘先生每日所需的三大营养素的份数：碳水化合物份数=16×55%≈9份蛋白质份数=16×15%≈2份脂肪份数=16×30%≈5份第七步：确定六大类食物的交换份数主要提供碳水化合物的食物及相应的份数：蔬菜类：1份水果类：1份谷薯类：碳水化合物份数-蔬菜份数-水果份数主要提供蛋白质的食物：豆乳类：2份瘦肉/鱼/蛋类：蛋白质份数-豆乳类份数主要提供脂肪的食物：油脂类：2份瘦肉/鱼/蛋类：脂肪份数–油脂类份数刘先生每天各类食物份数：蔬菜类：1份水果类：1份谷薯类：9-1-1=7份豆乳类：2份油脂类：2份瘦肉/鱼/蛋类：5-2=3份第八步：确定食物份数的餐次分配每天必须保证早、中、晚三餐。全天食物按照早1/3、中1/3、晚1/3，或者早1/5、中2/5、晚2/5分配。或按四餐分配：1/7、2/7、2/7、2/7。