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概述:第一，病理性乳头溢液是一些疾病(乳腺疾病或身体其他部位疾病)的重要临床表现。第二，乳头溢液有自动溢出和被动(挤压）溢出两种形式。而有时是仅在内衣乳头处有污染或结痂的痕迹，发现乳头溢液。第三，乳头溢液量的多少，临床检查的评估标准﹙记录标准﹚：+++不用挤压，自然流出++轻压时丝状喷出+强压流出2至3滴+-强压时勉强可见-压迫不见流液第四，本文主要讨论，乳腺疾病的乳头溢液鉴别诊断问题。一、乳头溢液病因全身性原因（乳外因素）乳腺局部病变（乳内因素）（一）全身性原因（乳外因素）：1、下丘脑—垂体的异常作用，如：严重的产后出血造成垂体坏死（席汉化综合症），而出现持续性溢乳。2、垂体或其他内分泌病变，如垂体的催乳细胞瘤（闭经—溢乳症）；原发性甲状腺功能低下；柯兴化综合症可伴乳头溢乳。3、一些外源因素可引起非产妇溢乳:（1）胸壁损伤，包括胸部切开术、胸神经疱疹、感染引起泌乳（像婴儿吸允一样刺激胸神经促催乳素分泌）。（2）许多药物可引起血中催乳素增高产生泌乳。如吩噻嗪类药物、三环类抗抑郁药、口服避孕药、利血平、甲基多等。（3）长期反复的吸吮乳头或长期反复的乳腺揉摸，均可引发溢乳。（二）乳腺病变（乳内因素），引起乳头溢液的乳腺疾病，有：1、乳腺外伤2、乳腺炎症3、乳腺增生性症4、乳腺良性肿瘤和恶性肿瘤二、乳头溢液分类按乳头溢液时期分类;按乳头溢液性质分类;按乳头溢液的来源分类;乳头溢液又分为真性、假性溢液。（一）按乳头溢液时期分类：1、哺乳期乳头溢液（乳汁）2、非哺乳期乳头溢液（二）按乳头溢液性质分类：1、生理性乳头溢液：（1）妊娠期乳头溢液（乳汁）（2）哺乳期乳头溢液（乳汁）（3）经前期前、后，单侧或双侧乳头少量溢液（乳汁）。2、病理性乳头溢液：（1）垂体和下丘脑病变引起;（2）内分泌失调引起;（3）乳腺良性、恶性肿瘤癌引起;（4）乳腺炎性感染疾病引起;（5）药物引起;（6）胸壁、乳腺乳头受到较长、较重刺激引起;（三）按乳头溢液的来源分类:1、单侧乳腺乳头溢液多为病理性乳头溢液，并多为局部乳腺病变而致，如乳腺导管内乳头状瘤或乳头状癌引起。2、双侧乳腺乳头溢液，多为生理性或全身病变引起的乳头溢液。（四）乳头溢液又分为真性、假性乳头溢液。1、真性乳头溢液，为乳腺导管内溢出之液体，除全身疾病引起外，其占80%的疾病为：（1）乳腺导管内乳头状瘤（2）乳腺导管内乳头状癌（3）乳腺囊性增生症（4）乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）2、假性乳头溢液，其表现的“乳头溢液”，而非乳腺导管中流出的液体，而是乳头部位糜烂处流出的分泌液，即为外伤或感染而致的分泌液。三、病理性乳头溢液八种类型：乳汁样溢液;粘稠性溢液;脓性溢液;水样溢液;浆液性溢液;浆液血性溢液;血性溢液;淡绿色溢液。（一）乳汁样溢液1、多为非妊娠、非哺乳期年轻妇女，为双乳多孔似脱脂乳汁样液体。多为下丘脑功能紊乱，血中催乳素异常升高引起。2、可见哺乳期停止哺乳后几个月甚至几年，乳头持续流出少量乳汁样液体。3、可见乳腺增生症，其有少量稀薄乳汁样液体溢出。（二）粘稠性溢液为粘稠、多色混杂样乳头溢液，常见双乳多孔溢出，多见：1、更年期或青年妇女性腺功能低下者；2、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）；（三）脓性溢液常为单侧乳腺，多似绿色或乳黄色浓稠样溢液，多见：1、化脓性乳腺炎（急性或慢性）2、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）；3、乳腺结核（四）水样溢液水样溢液呈稀薄无色而透明状，常为单侧乳腺，不多见。常有以下：1、乳腺癌居多；清水样溢液的50%，可能因乳腺恶性肿瘤引起。2、乳腺导管内乳头状瘤。3、乳腺囊性增生症。（五）浆液性溢液为淡黄色、稀薄、透明或棕褐色粘稠状液体，量少，常需挤出，少数自行溢出，其大部分病例为良性乳腺疾病，少数为乳腺癌引起。有以下疾病：1、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）；2、乳腺导管内乳头状瘤；3、乳腺增生症；4、乳腺导管内乳头状癌；（六）浆液血性溢液为粉红色或棕色水样液体，常为：1、乳腺导管内乳头状瘤;2、乳腺囊性增生症;3、乳腺导管内乳头状癌（50岁以上妇女，单侧单孔乳头溢血）;4、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）;（七）血性溢液常为单侧，约占全部病例的10%，多为老年妇女，可自行流出或挤压溢出，呈鲜红色、淡红色或褐色、咖啡色、通常是浅褐色。1、乳腺导管内乳头状瘤（最常见，位于乳腺中心部位）。2、乳腺导管内乳头状癌（50岁以上妇女，单侧乳腺、单孔血性溢液）。3、乳腺囊性增生症;4、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）;5、乳腺炎症疾病附：国内有学者报告:494例乳头溢血的分析（1）1/2为乳腺导管内乳头状瘤；（2）1/4为乳腺导管内乳头状癌；（3）1/4乳腺良性病变。（八）淡绿色溢液其常见乳腺囊性增生症;四、乳头溢液常见乳腺疾病乳腺导管内乳头状瘤;乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）;乳腺癌（多为乳管内乳头状癌）;乳腺囊性增生症;乳腺纤维瘤;慢性化脓性乳腺炎;（一）乳腺导管内乳头状瘤1、乳头溢血中的70%为本病，其多位于乳腺集合导管内，多发生40至50岁妇女，多见单孔溢液（血）。2、特点为非月经期无痛性慢性溢血,可为鲜红、暗红、棕褐色。约为1/3病人可在乳晕区触及肿块，圆形、光滑、活动、直径小于1厘米。3、乳腺导管内乳头状瘤体检特点，为“三连”规律：挤压在乳晕区→乳头流血→肿块缩小（有“三连”规律的乳腺导管内乳头状瘤，其恶性肿块机会小）（二）乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）本病是因乳头内陷或分泌物排出不畅阻塞导管致乳管扩张，多为40岁以上非哺乳期或绝经期妇女，常有哺乳障碍史，病变多限一侧，多个乳管溢液，呈棕黄色或灰色的稠状物。乳晕区可扪及肿块，其直径小于3厘米。（三）乳腺癌（多为乳管内乳头状癌）乳腺癌以乳头溢液为唯一症状者少见，一般在10%以下；但乳腺癌原发于乳管内的乳头状癌者，合并乳头溢液较多。有时仅有溢液，而触不到明显肿块，可为乳管内乳头状癌的早期临床表现。乳管内乳头状癌、乳头湿疹样癌亦乳头可伴有乳头溢液。乳腺癌的溢液多见于单侧乳房的单个乳管口，溢液可自行溢出，亦可挤压而被动溢出，其性质多见于血性、浆液血性或水样溢液。（四）乳腺囊性增生症其多为浆液性或水样。（五）乳腺纤维腺瘤本症乳头溢液较少，其性质为浆液性。（六）慢性化脓性乳腺炎慢性化脓性乳腺炎有3%——8%乳头溢液。另：乳腺结核早期有乳头脓性溢液。五、乳头溢液鉴别诊断应据不同情况的乳头溢液，结合病史，体征及辅助检查等进行鉴别诊断。临床诊断的最终目的是确定良性或恶性疾病的乳头溢液。（一）从乳头溢液病程时间鉴别：良性乳腺疾病病史长，而恶性乳腺疾病乳头溢液病史短。乳头溢液超过3年还未有癌变的临床表现者，一般为良性病变（但不是绝对的）。在临床中对病理性乳头溢液者，无论病程时间的长短，首要的问题是要排出乳腺恶性肿瘤的可能。（二）从乳头溢液的性质鉴别：1、乳头溢血（特别是鲜红血液），半数以上是乳腺导管内乳头状瘤，其次为乳腺导管内乳头状癌或乳头状癌和乳头状瘤并存。2、淡黄色血清样溢液，多为单纯性乳腺增生症。3、黄色或棕色液体，多为乳腺囊性增生症，乳腺导管扩张症，乳腺纤维瘤、外伤感染。4、浆液性液体，可见正常月经期、妊娠期或乳腺囊性增生症。5、乳白色溢液，多见于终止哺乳后。6、乳头溢脓，多见乳腺急性脓肿或乳腺结核穿破乳管所致。7、由乳头挤出几滴灰色粘稠的分泌物,且为双侧乳腺发生；多见绝经后。8、由乳头挤出脓厚的绿色条素样物，多为授乳后期乳腺导管的分泌物所致。（三）从乳腺内有无肿块鉴别:1、有乳头溢液而无肿块常可能属良性，若伴有肿块应疑为肿瘤。2、乳头溢液性质及伴随的肿块、及其位置与乳腺疾病的性质有关：（1）乳头溢血伴乳晕外乳腺的肿块，多为恶性肿瘤。（2）乳头溢血伴乳晕内乳腺的肿块，多为乳腺导管内乳头状瘤（四）从病人的年龄、性别鉴别:1、50岁以上癌的相对可能性大，而良性病变多发生在40岁以下。2、乳头溢液，尤其是血性溢液，其若是乳腺癌，与其年龄和性别有关：（1）年青妇女，癌发生率在5%以下；（2）50岁以上，癌发生率在64%；（3）男性乳头溢液，无论血性还是浆液性，其绝大部分可能为恶性肿瘤。（五）从是否服药鉴别？1、了解是否在服用如吩噻嗪类药物、三环类抗抑郁药、口服避孕药、利血平等。2、药源性乳头溢液为双侧多导管性，呈清亮浆液或乳汁样分泌物，月经前期症状加剧，停药后可自愈。3、绝经后妇女用于治疗（雌激素）也可引起乳头溢乳。六、辅助检查及其临床意义1、乳头溢液细胞学检查；(诊断乳头溢液性质)2、乳管镜检查；(诊断、治疗乳管内乳腺疾病)3、乳腺钼靶摄片；(诊断乳腺疾病)4、乳腺彩超检查；(诊断乳腺疾病)5、乳头溢液细菌学(培养)检查；(诊断感染的病因)6、性激素六项检查；(诊断内分泌情况，尤其是催乳素的状况)7、头颅CT检查、核磁共振检查（MRI）等；(诊断头颅占位性疾病)附：乳头溢液细胞学检查乳腺疾病镜下细胞形态乳腺导管癌癌细胞乳腺囊性增生症少量散在泡沫细胞及静止期导管上皮细胞乳腺脓肿可见大量坏死的分叶粒细胞，吞噬细胞及坏死组织乳腺导管炎有少量分叶核粒细胞，并有少量的散在淋巴细胞及大量退化变性的分泌期腺上皮细胞、泡沫细胞。乳导管内乳头状瘤可见成团的瘤细胞，另可见较多的泡沫细胞或退化变性的上皮细胞。急性乳腺炎大量脓细胞和其它炎性细胞全身性疾病、内分泌功能紊乱药物反应所致的乳头溢液其涂片镜下可见数量不等的泡沫细胞及上皮细胞谢谢