14-1 高血压病课稿

第十四章心血管系统疾病的药物治疗2001年以来心血管病已成为中国第一位杀手2003年我国1,900万人死于心血管疾病，其中心脏病死亡68.4万，脑卒中死亡121.6万平均每天5,200人死于心血管病，每16秒死亡1人！2003年我国心血管病死亡已占总死亡人数的23%研究表明，高血压是导致心血管病的主要危险因素之一，许多病人就是从高血压开始，经历了动脉硬化、冠心病、心肌梗死，进而到心力衰竭、死亡的过程。针对这个环环相扣的病理过程，医学界有个形象的说法，叫做“心血管事件链”。第一节高血压（Hypertension）5高血压定义高血压(hypertension)是以体循环血压升高为主要临床表现的综合征。根据世卫组织建议：高血压的定义为收缩压≧140mmHg和（或舒张压）≧90mmHg，且血压是以未服用降压药物的前提下二次或二次以上非同日多次测量所得平均值为依据。分为原发性高血压(essentialhypertension)及继发性高血压(secondaryhypertension)。6高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高7中国高血压知晓率、治疗率和控制率（％）知晓率治疗率控制率*199126.317.14.1200230.224.76.1美国2000705934*SBP140mmHg和DBP90mmHg8病因遗传因素父母－子女46％环境因素高钠、低钙、饮酒、肥胖9继发性高血压的常见原因肾实质病变肾血管性高血压嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症其他：主动脉缩窄、脑肿瘤等10易患高血压的人群n血压130-139/85-89mmHgn超重或肥胖(BMI＞24kg/m2)n长期高盐饮食（盐＞6g/d）n长期过量饮酒（白酒＞2两/d）n高血压家族史n男≥55岁、更年期后女性11发病机制交感神经活性亢进肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活肾脏水钠潴留血管内皮功能损伤及细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗12病理高血压全身小动脉病变心脑肾缺血心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化131.症状体征大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、失眠、乏力、心悸等听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进，可伴收缩期杂音临床表现142.眼底改变分级与高血压严重程度和预后相关高血压眼底改变分为4级：I级，视网膜动脉变细；Ⅱ级，动静脉交叉异常，可见静脉受压；Ⅲ级，眼底出血或渗出；Ⅳ级，出血或渗出伴有视乳头水肿。临床表现153.急进型或恶性高血压：病情急剧发展，舒张压持续≥130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭164.高血压并发症（1）高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，重要脏器供血不足而产生危急症状。（2）高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。17（3）主动脉夹层：主动脉壁破裂，血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一。（4）其他：短暂性脑缺血发作、脑出血、脑血栓形成、心力衰竭、慢性肾功能衰竭18血压水平的定义和分类分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压(ISH)收缩压(SBP)120120-129130-139140-159160-179≥180≥140舒张压(DBP)8080-8485-8990-99100-109≥11090和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH(DBP90mmHg)应根据SBP的数值进行分级(1、2、3)2007ESH-ESC高血压指南治疗原则一般治疗原则药物治疗原则适度运动及控制体重合理膳食戒烟限酒保持良好心态1.根据血压高低及并发症选药2.24小时血压稳定于目标范围内3.单药疗效不佳时，可联合用药20★治疗目标对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大限度地降低靶器官损伤和死亡危险的总体风险需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗2007ESH-ESC高血压指南21★治疗目标普通高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg(收缩压/舒张压)以下；对于糖尿病和肾病患者的，目标血压应至少降至130/80mmHg以下；老年人收缩压降至150mmHg以下；如能耐受，还应降至更低2007ESH-ESC高血压指南222mmHgreduction5-6mmHgreduction7.5mmHgreduction50%0%25%-6%-15%-16%-38%-21%-46%CHDStrokeCHDStrokeCHDStrokeEstimatedRiskof血压控制与心血管危险血压降低才是硬道理23（一）治疗药物分类利尿剂氢氯噻嗪吲达帕胺β-阻滞剂美托洛尔阿替洛尔钙通道阻滞剂硝苯地平非洛地平ACE抑制剂依那普利血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦药物治疗（二）降压药物的选用1.轻度高血压调整生活方式+单药年轻、心率偏快、交感神经较兴奋者:首选β受体阻滞剂、ACEI或ARB类中老年人合并冠心病或糖尿病，或轻度肾功能损伤者首选ACEI或ARB类，也可选CCB类肥胖、或有轻度心衰者：首选利尿剂尽量选用长效制剂（二）降压药物的选用2.中重度高血压联合治疗⑴利尿剂与ACEI或ARB类联合：⑵CCB与ACEI或ARB类联合：⑶CCB与β受体阻滞剂联合：⑷其他联合：（二）降压药物的选用3.特殊人群高血压①合并冠心病：宜选用β受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂尽可能选用长效制剂②心功能不全：无症状者：ACEI或ARB，及β受体阻滞剂有症状者：加利尿剂27③合并糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB;必要时加小剂量利尿剂是较合理选择。④合并慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物（ACEI或ARB、袢利尿剂）⑤老年人：多药联用⑥其他：（三）高血压急症治疗1.降压目标：①迅速降压：1h内血压下降≤25%②持续降压：2-6h内血压降至160/100mmhg③稳定降压：24-48h内逐步使血压降至满意水平（三）高血压急症治疗2.常用药物①硝普钠：扩张动静脉②硝酸甘油：扩张静脉及冠状血管为主③其他：尼卡地平、拉贝洛尔等（三）高血压急症治疗3.药物选择①高血压脑病：首选硝普钠②脑出血：密切监护；当血压极度升高﹥200/120mmHg时才进行降压治疗③急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油，血压控制在130/90mmHg左右④急性左心衰：硝普钠（重症）、硝酸甘油（轻症）是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂合理膳食参照中国营养学会建议，可概括为两句话：第一句：一二三四五第二句：红黄绿白黑第一句：一二三四五一是指一袋牛奶：富含优质蛋白、钙质二是指每日250克碳水化合物：调控血糖、血脂及体重三是指三份高蛋白食品：生命的基石四是指四句话：有粗有细、不甜不咸三四五顿、七八分饱五是指500克蔬菜及水果：补充维生素、矿物质、预防癌症第二句：红黄绿白黑红是指红葡萄酒：每日50-100ml黄是指黄色蔬菜：胡萝卜、红薯、南瓜、玉米绿是指绿茶：富含茶多酚，抗氧化自由基白是指燕麦粉或燕麦片：富含纤维，降胆固醇黑是指黑木耳：抗血小板凝聚、降胆固醇35总的心血管风险所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血管危险进行分类治疗方案的选择依据初始危险水平推荐将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示。而年轻患者以相对危险(即与人群的平均危险相比增加的程度)指导治疗可能更好不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值2007ESH-ESC高血压指南36利尿剂心血管作用：1.通过利尿和利钠作用减少循环血容量。2.通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力主要药物有：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯、氨苯喋啶、托拉噻米、吲哒帕胺等。37不良反应1.电解质紊乱2.体位性低血压或血压下降，常见于老年人3.血尿酸升高，痛风3.糖耐量减低脂质代谢紊乱4.氮质血症38-受体阻滞剂的分类主要分三大类-高度心脏选择性的1-受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）-非心脏选择性的-受体阻滞剂(普萘洛尔、索他洛尔)-兼有-受体阻滞作用的-受体阻滞剂(卡维地洛)39-受体阻滞剂的分类脂溶性（美托洛尔、普萘洛尔）水溶性（阿替洛尔、索他洛尔）水脂双溶性（比索洛尔）40β-受体阻断剂通过阻断β1、β2受体，部分药物还阻断α受体等多种途径发挥心血管保护作用，主要是阻断了儿茶酚胺对心脏的毒性作用，可能的机制包括：1．抗高血压作用：减少心输出量，抑制肾素血管紧张素系统，抑制血管运动中枢和外周交感神经节前释放去甲肾上腺2．抗缺血作用：降低心率、心肌收缩力和血压，舒张期延长而增加心肌灌注。413．抑制肾素-血管紧张素-醛固酮的释放：阻断肾上腺近髓细胞β-1受体。4．改善左心室的结构和功能，抑制重构：减少心室体积、增加射血分数、降低心率、延长舒张期和冠脉灌注；减少心肌氧耗，通过脂肪组织中脂肪酸的释放改善心肌能量产生，受体上调；减少心肌氧自由基。5．抗心律失常，降低猝死：直接电生理作用（减慢心率、减少异位起搏点兴奋性、减慢传导和延长房室结不应期）和间接作用（减少交感驱动和心肌缺血，预防儿茶酚胺诱导的低钾血症）。42禁忌证：哮喘；严重心动过缓或二度以上房室阻滞（未植入起搏器）；但是束支或分支阻滞不是禁忌证；急性、失代偿性心力衰竭；休克或低血压状态。43副作用：心血管：β-阻断剂使心率减慢、减慢传导、房室结不应期延长，可导致严重的心动过缓和房室阻滞，尤其是窦房结和房室结功能异常的患者。β-阻断剂通过阻断血管β2受体和激活a受体，引起肢端冷和“雷诺”现象，具有血管扩张作用和选择性β受体阻断剂的发生率明显减少。β-阻断剂还可能引起冠脉收缩，部分原因是由于a受体介导。代谢：1型糖尿病患者服用非选择性β阻断剂会掩盖低血糖的预警症状，如颤抖和心动过速，但是出汗仍然存在。胰岛素依赖型糖尿病患者应服用选择性β阻断剂，虽然长期应用β阻断剂对血糖代谢不利，但是总体上获益超过风险，而且研究曾发现卡维地洛能减少心力衰竭患者的新发糖尿病。44副作用：呼吸系统：β-阻断剂能导致致命性的气道阻力增高，哮喘和支气管痉挛患者禁忌，慢性阻塞性肺病并非绝对禁忌。中枢神经系统：疲乏、头痛、睡眠异常、失眠和抑郁等在亲脂性药物更常见。性功能：β-阻断剂对某些患者可能导致或加重性功能异常。但是不同临床研究由于方法学不同，发生率差异较大。如果患者并不知道药物可能对性功能有影响，报告的发生率仅为3%左右。较大剂量、长期用药患者突然停药会出现反跳现象，包括心绞痛、血压升高、心率加快等，与长期用药后β受体上调有关。45α-受体阻滞剂α-受体阻滞剂能选择性阻断外周血管α-受体，抑制去甲肾上腺素释放，松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，扩张小动脉，降低血压。如哌唑嗪不仅能降低血压，还降低血液粘稠性，维持正常的心、脑、肾血流量供应，不影响肾小球滤过，对伴有肾功能不全的高血压患者尤为有效。α-阻滞剂对高血脂和糖耐量异常者可能有利，能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难。复哌嗪为盐酸哌唑嗪和氢氯噻嗪的复方制剂，具有剂量小，不良反应轻，降压效果较为理想的特点。46钙离子拮抗剂钙拮抗剂能使平滑肌上的钙离子通道开放数目减少，阻滞Ca2+进入细胞内，因而使平滑肌松弛，血管阻力下降，降低血压，同时还对心肾等靶器官有保护作用。47选择性Ca2+通道阻滞药分类CCB分为三代，主要依据是：化学结构