87眩晕诊治流程

眩晕诊治流程怀化市第一人民医院刘军一、眩晕的定义及解剖基础1、眩晕的定义眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误，病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜。头晕常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时加重。常见而重要的有：1、眼性头晕，2、深感觉性头晕，3、小脑性头晕，4、耳石性头晕。头昏常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。系由神经症或慢性躯体性疾病等所致。2、眩晕的解剖基础—平衡三联维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭系统，这三部分称“平衡三联”：1）视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。2）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。3）前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。眩晕的解剖学基础周围前庭系包括内耳前庭及前庭神经。内耳前庭感受器系指三个半规管的壶腹嵴和前庭的球囊斑和椭圆囊斑。神经末梢的终器是由毛细胞组成，每一毛细胞的顶端都有两种纤毛，一种称静毛，有60～100条；另一种称为动毛，只有一条，较粗大，位于毛细胞顶端一侧边缘部。静止时，毛细胞纤毛直立，有自发中等频率放电，但平时左右相等，不产生眩晕。眩晕的解剖学基础周围前庭系半规管壶腹毛细胞的动毛朝一侧偏斜时，能够引起毛细胞的极性变化。例如在外半规管，壶腹嵴毛细胞的动毛都靠近椭圆囊一侧，当动毛向椭圆囊侧偏斜时，产生细胞静息电位去极化，毛细胞兴奋，有较强放电；若动毛向相反方向偏斜时，产生细胞静息电位超极化，毛细胞抑制，放电减少，两者都能引起左右电位不均衡，传到中枢，造成平衡失调，引起眩晕。垂直半规管的壶腹结构与外半规管基本相同，但动毛靠近半规管一侧，故动毛偏斜引起的放电强弱与水平半规管相反，此点可解释Ewald定律。眩晕的解剖学基础周围前庭系通过角加速变化或冷温试验，可以使内淋巴液流动，从而引起毛细胞表面上的一层胶质层，终顶移动，毛细胞纤毛就朝同一方向偏斜。前庭的囊斑也由相似的毛细胞组成。椭圆囊斑呈水平位，毛细胞纤毛朝上，球囊斑呈垂直位，纤毛面向前外，毛细胞表面有耳石膜，为一层胶状物质，其上有散在的耳石。耳石由碳酸钙和蛋白质组成，比重大于内淋巴，当接受直线加速度作用后，耳石膜移动，致使纤毛弯曲，从而使毛细胞放电。凡是从左右两侧传入的信息有差异时，就能引起平衡障碍。眩晕的解剖学基础周围前庭系壶腹嵴和囊斑均有前庭神经终末支进入。前庭神经各终末支是由位于内耳道底部前庭神经节的周围突所组成，其中枢突出内耳孔直达小脑脑桥角，进入脑桥到达前庭核。眩晕的解剖学基础中枢前庭系包括前庭核与中枢。前庭核分上、内、外和降核四核，前庭上核内核接受来自半规管壶腹的传入纤维，外核降核接受来自囊斑的纤维。眩晕的解剖学基础前庭核与脊髓的联系其联系以前庭外核内核为主，由外核发出纤维下行，达颈、胸、腰脊髓前角细胞，使伸肌张力增加，屈肌张力减弱，体位变化可使其他肌肉张力发生变化。内核纤维下降可达腰髓，与中轴肌关系密切。眩晕的解剖学基础前庭核与小脑的联系前庭神经的一小部分纤维直接到达小脑蚓部小结和绒球，即前庭小脑束，小脑通过此束对前庭起抑制作用。眩晕的解剖学基础前庭与大脑皮质的联系大脑有前庭中枢，可能茌颞叶听区附近。眩晕的解剖学基础前庭与植物神经的联系前庭核与网状结构中的植物神经细胞有联系，能引起呼吸脉搏加快，后又减慢，伴有恶心、呕吐、肠蠕动增强、面色苍白、出汗、血压波动；严重者有神经系统强烈反应，如大小便失禁、晕厥、休克等。眩晕的解剖学基础前庭核与植物神经的联系前庭核与网状结构中的植物神经细胞有联系，能引起呼吸、脉搏加快，后又减慢，伴有恶心、呕吐、肠蠕动增强、面色苍白、出汗、血压波动；严重者有神经系统强烈反应，如大小便失禁、晕厥、休克等。二、眩晕的分类1、周围性眩晕：前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）病变引起。2、中枢性眩晕：前庭神经颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层前庭代表区病变引起。周围性中枢性眩晕突然发作，性质剧烈，持续时间短，头部或体位改变眩晕加剧。性质较周围性轻，持续时间长，头部或体位改变眩晕加剧不明显。眼震发作与眩晕相平行，方向多水平或水平加旋转，决无垂直向。持续时间长，方向为水平、垂直和旋转。垂直性眼震为前庭神经核损害。植物神经严重的恶心、呕吐、出汗植物神经症状不明显前庭功能冷热水试验无反应或反应弱冷热水试验正常伴随症状听力障碍脑干、小脑和颞、顶叶体征《眩晕》第2版粟秀初黄如训1耳性眩晕2前庭神经性眩晕3脑性眩晕：前庭神经核性眩晕、脑干眩晕、大脑眩晕、小脑眩晕4颈性眩晕2003年重庆眩晕会议《中国神经精神疾病杂志》治疗1.平卧抗眩晕、止吐2.改善循环碳酸氢钠：中和酸，缓解中小血管痉挛氟桂利嗪3.镇静4.抗胆碱能药物654-25.抗组胺敏使郎(甲磺酸倍他司汀)6.利尿7.ATP\CDP\VIT\激素体位复位手法复位手术治疗康复治疗前庭代偿美尼尔氏病美尼尔氏病（又称内耳性眩晕或发作性眩晕）是以膜迷路积水的一种内耳疾病。临床表征1、眩晕闭目时觉自身在空间旋转。2、听力障碍3、耳鸣4、同侧头及耳内闷胀感迷路炎迷路炎（labyrinthitis）即中内耳炎，是化脓性中耳乳突炎较常见的并发症。1.迷路周围炎2.局限性迷路炎3.弥漫性浆液性迷路炎4.弥漫性化脓性迷路炎5.病毒性迷路炎6.药物中毒性迷路炎耳石病良性阵发性位置性眩晕丹迪综合征前庭性视觉障碍性或视觉识别障碍性头晕综合症晕动症相关神经病变hunt综合征前庭神经元炎桥小脑角炎脑膜炎（Ⅶ、Ⅷ）小脑炎共济失调脑血管病缺血性迷路卒中快、持续椎基底动脉供血不足脑干定位损害延髓背外侧综合征椎动脉或者小脑后下动脉小脑出血脑出血的10%颈性眩晕椎动脉供血不足颈后交感神经综合征锁骨下动脉盗血综合征其他疾病肿瘤颅压外伤2003年重庆眩晕会议《中国神经精神疾病杂志》