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肝门部胆管癌：当今治疗方式HilarCholangiocarcinoma:CurrentManagement.AnnalsofSurgery•Volume250,Number2,August2009哈尔滨医科大学姜洪池背景肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。是一种并不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部关系密切等特点给治疗带来极大的挑战，成为难以攻克的顽症之一，因此肝门胆管癌的外科治疗也备受关注。狭路相逢肝门胆管癌切除率低、手术风险大、并发症多、远期疗效差，至今依然对外科医师的挑战。勇者胜内容1.临床特征2.术前评估3.术前处理4.手术5.结论临床特征形态学分型：5%t20%70%乳头状癌与浸润型癌结节型癌硬化型癌组织学类型：绝大多数为腺癌(90%)，包括高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌，未分化癌等。肝门部胆管癌的病理学分型肝门部胆管癌的扩散模式特点①胆管的透壁性浸润和向胆管周围组织及邻近组织的放射状扩散。②在胆管粘膜下层沿胆管纵向扩散。肝门部胆管癌淋巴结转移肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患者中有30%~50%发现淋巴转移。1、胆总管旁淋巴结（42.7%）2、门静脉旁（30.9%）3、肝总动脉旁（27.3%）4、胰头十二指肠后（14.5%）临床特征肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战：高度侵袭性特殊的解剖部位难以获得根治性切除术前评估术前评估包括疾病的诊断、肿瘤分期以及可切除性的评估等，客观准确的术前评估是制定治疗方案、判断预后的基础。先进的影像学技术，是我们的“眼睛”。诊断肝门部胆管癌临床表现：进行性加重的无痛性黄疸等影像学检查：MRCP、ERCP、B超、CT、PET-CT等肿瘤标志物:胆管癌相关抗原(CCRA)、CEA等病理检查：胆汁脱落细胞、刷取细胞检查、或组织检查等HCC分期原发肿瘤（T）T0无原发肿瘤证据；Tis原位癌；T1肿瘤组织学上局限于胆道；T2肿瘤侵犯超出胆管壁；T3肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺、和（或）同侧的门静脉分支（右或左）或肝动脉分支（右或左）；T4肿瘤侵犯下列任一项：门静脉主干或双侧分支、肝总动脉，或其他邻近结构如：结肠、胃、十二指肠或腹壁；区域淋巴结（N）N0无区域淋巴结转移；N1区域淋巴结转移；远处转移（M）M0无远处转移；M1发生远处转移0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T2N0M0ⅡA期T3N0M0ⅡB期T1、T2或T3N1M0Ⅲ期T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1摘自美国癌症联合会，AJCC癌症分期手册，第六版。Bismuth-Corlette分型Bismuth-Corlette分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累Jarnagin-Blumgart临床T分期分期标准T1期肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管T2期肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩MSLCC分期依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围，对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg2001;234:507–519T3期肿瘤可切除性患者因素体检不合格肝硬化局部因素肿瘤侵犯至双侧二级胆管邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁远处转移组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移肺、肝或腹膜转移无法手术切除的判定标准术前胆道引流术前减黄的好处在于降低胆红素水平，减少胆管炎风险，改善营养状态，改善肝肾功能，促进术后肝再生等VS术前胆道引流会延长住院时间、增加胆管炎、术后感染发生率，还可导致肿瘤播散、胆汁性腹膜炎及胆道出血等并发症肝门胆管癌伴黄疸病人术前是否行胆管引流一直存在争议门静脉栓塞术（PVE）该研究认为对患者施行PVE可以增加术后残肝体积和功能术前PVE标准：对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的20%时考虑术前进行PVE；而对于肝功能受损的患者，当预期的FLR小于全肝体积的40%时，也应当推荐行术前PVE。黄志强教授认为，当肝切除量大于肝实质总量的60%时，需行术前一侧门静脉栓塞术。KinoshitaH,SakaiK,HirohashiK,etal.Preoperativeportalveinembolizationforhepatocellularcarcinoma.WorldJSurg.1986;10:803–808.术前处理腹腔镜参与分期尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是，仍然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根治的目的；腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术创伤，Weber等应用腹腔镜探查结合MSKCC分期，发现36%的T2/T3期存在隐匿病灶，提示对T2/T3期患者选择性的应用腹腔镜探查具有一定价值。手术切除成果与争议“手术禁区”；R0切除率增加；并发症和死亡率下降；长期生存率增加术前胆道引流；肝切除范围；联合血管切除；淋巴清扫范围；肝移植手术手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望手术并发症感染（50%~80%）围手术期主要并发症出血胆瘘肝衰竭提高根治率手术的体会1、积极手术探查2、改进探查方法3、肝门血管脉络化中的综合无血术野技术4、联合脏器切除术后复发复发率：高达50%~75%常见复发部位：括肝门，肝实质及腹膜复发的中位时间：12~43个月联合肝大部分切除术以往观点：Bismuth—CodetteⅡ型以上则行联合肝切除近年观点：主张将联合肝切除术作为治疗本病的基本策略1、选择性的联合肝叶切除；2、手术效果与损伤兼顾。联合肝切除策略彭淑牖教授推荐切除策略左外叶和左内叶肝段胆管左半肝、尾状叶、胆管切除左外左内叶、右前叶肝段胆管左三叶、尾状叶、胆管右前叶、右后叶、左内叶肝段胆管右三叶、尾状叶、胆管切除；考虑术前门静脉栓塞左内叶肝段胆管左内叶、尾状叶、胆管切除右前叶肝段胆管右前叶、尾状叶、胆管切除左内叶、右前叶肝段胆管左内叶、右前叶、尾状叶、胆管切除汇合部胆管或尾状叶胆管尾状叶、胆管切除肝总管未累及汇合部肝外胆管切除肝左叶、肝右叶二级以上肝段胆管全肝切除加肝移植癌肿累计范围切除范围Ⅲb型向右前叶侵润广泛时左三叶加尾状叶切除或该区域胆管切除不能重建联合肝切除策略当发生肝门部胆管癌时尾状叶首当其冲，因此我们将联合尾状叶切除作为手术的基本策略，收到良好效果。Bismuth—Codette分型手术策略Ⅰ、Ⅱ型肝门部胆管切除加尾状叶切除Ⅲa型由肝门部向右后叶胆管肝右叶加尾状叶切除分支进展，未累及左胆管根部Ⅲa型浸润左肝管根部；肝右三叶加尾状叶切除或Ⅳ型淋巴结清扫肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后因素。Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。无淋巴结转移区域淋巴结转移47%35%17%腹主动脉旁淋巴结转移五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%门静脉切除和重建门静脉切除和重建治疗效果存在争议。三种观点：1、作”整块切除”，常规门静脉切除和重建；2、根据门静脉受累情况选择性行门静脉切除和重建；3、门静脉切除不能提高生存率和R0切除率，不主张行门静脉切除。手术治疗结果1、R0切除率增加2、五年生存率增加3、手术死亡率和并发症下降总体围手术期外科治疗水平提高姑息性治疗大多数肝门部胆管癌患者并没有接受手术治疗的机会，解除胆道梗阻成为主要治疗目的，主要包括胆肠吻合旁路手术、内镜胆道引流和经皮肝穿刺胆道引流。有效，并发症相对较多，适用于晚期患者，无法接受胆道支架患者内镜胆道引流经皮肝穿刺胆道引流胆肠吻合旁路手术安全，有效廉价，应用广泛有效，相对安全，适用于无法内镜胆道引流时肝门胆管癌支架引流金属支架长期通畅率和相对成本效益比塑料支架高，金属支架能保持通畅长达9个月，尤其于不可切除性肿瘤患者。姑息性治疗光动力疗法（Photodynamictherapy，PDT）已经作为肝门胆管癌的主要姑息性治疗手段作用：利于胆道减压改善生存期优于单纯应用胆道支架肝移植优势：达到R0切除缺点：长期生存率低（五年生存率约30%）复发率高（约53%）供肝缺乏、价格昂贵近期研究：通过对患者的严格选择和联合术前新辅助治疗，治疗HCC可以得到良好效果，但仍需要进一步验证。结论1、手术切除仍是唯一希望。2、联合肝切除术，提高了R0切除率，改善了肝门胆管癌的预后。3、选择性的术前胆道引流，门静脉栓塞和腹腔镜检查可以提高手术安全性和改善预后。4、原位肝移植联合新辅助疗法的作用还有待进一步研究。5、有效的辅助治疗是改善长期疗效，必不可少的。我们的思考如何尽早期发现？如何提高R0切除率？如何提高长期生存率？如何给予有效的辅助治疗？我们的思考百花齐放，百家争鸣外科医师的共同目的：提高肝门部胆管癌外科治疗水平。1、外科手术规范化2、外科干预多元化3、外科策略个体化共勉路漫漫其修远兮吾将上下而求索