第十一章 神经电生理检查

第十一章神经肌肉电生理评定大庆油田总医院康复科王雪峰本章学习要求掌握异常肌电图检查的临床意义熟悉检查结果的分析及判断了解检查的基本要求、方法及注意事项第一节概述神经电生理检查的内容包括：肌电图(electromyography，EMG)神经传导测定诱发电位(evokedpotential，EP)检查低频电诊断(lowfrequencyelectrodiagnosis)：即直流-感应电诊断(Galvanic-Faradicelectrodiagnosis)和强度-时间曲线(intensity-timecurve，orstrength-durationcurve)检查等一、神经肌肉电生理特性静息电位动作电位容积传导二、检查注意事项检查室噪声低，光线柔和，安静，室温最好保持在28℃～30℃;房间远离电源、肌电图电源插座独立；了解病史，进行有针对性的神经系统查体；做好解释工作，不要让病人产生恐惧感；患者的肢体温度最好保持在32℃以上；操作严格、规范。第二节神经肌电图检查定义狭义：是以同心圆针插入肌肉中收集针电极附近一组肌纤维的动作电位以及在插入过程中肌肉处于静息状态下，肌肉作不同程度随意收缩时的电活动。广义：包括神经传导、神经重复电刺激等。一、肌电图检查的目的意义：了解下运动神经元即脊髓前角细胞、周围神经（根、丛、干、支）、神经肌肉接头和肌肉本身的功能状态。一、肌电图检查的目的鉴别肌源性或神经源性损害；确定神经源性损害部位；病变是活动性还是静息性；神经的再生能力；提供肌强直及分类的依据。二、肌电图检查注意事项有创检查，提前向患者说明目的；出血倾向者选表面电极；易反复、系统性感染者不用针状电极；严重冠心病患者不宜使用针状电极；针状电极检查患者密切观察患者反应；针状电极检查和肌肉活检避免同一部位；心肌酶谱检查在肌电图检查前进行。三、正常肌电图针极肌电图检查观察的四个步骤①插入电活动：记录针插入肌肉时所引起的电位变化。②放松时：观察肌肉在完全放松时是否有异常自发电活动。③轻收缩时：观察运动单位电位时限、波幅、位相和发放频率。④大力收缩时：观察运动单位电位募集类型。（一）、插入电活动1、插入电位：暴发性、成组出现、重复发放的高频棘波，持续时间短，＜300ms。2、终板噪声：不规则电位，波幅10~40uV，发放频率每秒20~40HZ，海啸样声音，患者述进针处疼痛。（二）、电静息肌肉完全放松时，不出现肌电活动。（三）、轻收缩时肌电图运动单位电位：来自一个运动单位成组肌纤维发放出来的电位。运动单位电位3个主要参数：时限、波幅、位相。运动单位电位A、运动单位时限测量B、运动单位波幅的测量C、运动单位位相的测量正常肌电单位（四）运动单位募集和发放类型正常人肌肉不同程度用力时运动单位募集现象图A、单纯相B、混合相C、干扰相四、异常肌电图插入电位延长或消失放松时自发电位轻收缩异常形态的运动单位电位重收缩病理性干扰相或单纯相（一）插入电活动1、插入电位改变延长：超过300毫秒，见于神经源性疾病、多发性肌炎。减少或消失：肌肉纤维化或严重肌萎缩。插入性正锐波：神经受损10～14天后、慢性失神经肌肉、多发性肌炎急性期、大量肌纤维坏死。（二）肌强直放电多见于肌强直性疾病和少数神经源性损害及肌源性损害。自发电位A、纤颤电位B、正锐波C、复杂重复放电D、肌强直电位E、束颤电位（三）自发性电位1、纤颤电位:※多见于下运动神经源性损害，也见于肌营养不良、肌炎、肌纤维破坏、低钾或高钾血症等。2、正锐波※多见于下运动神经源性损害，也见于肌营养不良、肌炎、肌纤维破坏、低钾或高钾血症等。3、束颤电位多见于前角细胞病变，但需与纤颤电位、正锐波同时存在才有病理意义。4、肌纤维颤搐多见于面部肌肉、脑干胶质瘤和多发性硬化患者，也见于慢性周围神经病。5、复杂重复放电神经源性及肌源性损害均可出现，但多提示病变进入慢性过程。（四）运动单位电位1、运动单位的时限和波幅改变时限延长、波幅增高：见于脊髓前角细胞病变和陈旧性周围神经损伤，提示神经再生时新生轴突分支增加导致所支配的肌纤维增多。1、运动单位的时限和波幅改变※时限延长、波幅降低：见于周围神经损伤。1、运动单位的时限和波幅改变※时限缩短、波幅降低：见于肌源性损害病变。运动单位电位A、巨大电位B、小电位C、新生电位D、复合电位2、多相电位短棘波多相电位：新生电位，见于肌源性损害的病变及再生早期。群多相：复合电位，提示神经再生时新生轴突分支增加导致所支配的肌纤维增多。（五）募集型※募集减少：见于神经源性损害的病变；※早期募集：见于肌源性损害的病变。各种不同的募集现象图A、募集相减少B、早期募集现象C、干扰相神经源性疾病与肌源性疾病的肌电图的鉴别神经源性损害：插入电位延长，有正尖纤颤电位，轻收缩时，运动单位电位可时限增宽，波幅高，多相波多，大力收缩时，运动单位数量减少，呈单纯相。肌源性损害：可有自发电位，轻收缩时运动单位电位时限缩短，波幅减小，多相电位增多，大力收缩时，出现早期募集现象。第三节神经传导检测和诱发电位运动神经传导感觉神经的传导一、神经传导检测（一）检测技术要求：刺激电极刺激器的种类刺激强度和持续时间刺激伪迹（二）运动神经传导测定意义：评估运动神经轴索、神经和肌肉接头以及肌肉的功能状态，为针电极肌电图检查提供准确的信息。（二）运动神经传导测定1、测定和计算方法：检查方法：超强刺激神经干上远、近两点，在远端肌肉上可以记录到诱发出的混合肌肉动作电位(CMAP)，通过对此动作电位波幅、潜伏时和时限分析，来判断运动神经的传导功能。两刺激点间距离(mm)运动神经传导速度(m/s)＝该段神经传导时间(ms)正中神经运动传导的测定A正中神经运动传导检查B正常人正中神经运动传导在腕部和肘下刺激，在拇短展肌记录波形图2、不同类型异常的特点病灶近端刺激、波幅下降、潜伏期正常：部分神经损伤或轴索断伤早期；病变部位以上刺激，传导减慢、波幅正常：大多数神经纤维节段性脱髓鞘改变；多不能通过病灶传导，提示神经失用或神经完全损伤。（三）感觉神经传导测定检查方法：刺激神经干一端，在另一端记录感觉神经电位(SNAP)，通常用环状电极来测定。刺激与记录点间的距离（mm）感觉神经传导速度(m/s)＝诱发电位的潜伏时间(ms)感觉神经的传导意义：研究的是后根神经节和其后周围神经的功能状态。2、不同类型异常的特点传导减慢：脱髓鞘改变；波幅明显下降：轴索断伤。（四）常见的神经传导速度测定1.正中神经正中神经感觉传导的测定A正中神经感觉传导食指记录法B正常人正中神经感觉电位波形图影响神经传导测定因素技术因素温度年龄部位常见的异常神经传导类型轴索损害髓鞘脱失传导阻滞二、诱发电位概念：诱发电位（evokedpotential,EP）指中枢神经系统在感受内在或外部刺激过程中产生的生物电活动。常用的有：躯体感觉诱发电位SLSEP、脑干听觉诱发电位BAEP和视觉诱发电位VEP、运动诱发电位MEP。（一）诱发电位检测目的筛查功能障碍；疾病诊断依据、定位；鉴别器质性和功能性疾病；评定病情变化及疗效；进行术中监测；判断预后。（二）诱发电位检测要求与特点包括刺激系统、记录系统和信号处理系统；导联标准采用国际脑电图10~20系统电极安装法；采用平均叠加技术，需重复检测多次；减少噪声源；滤波技术排除伪迹。特点：可定量不定性；绝对潜伏期超出正常2~3倍标准差才视为异常；双侧相应波的侧间潜伏期差值意义大；正常人需采用前后波的波幅比值，综合分析。A上肢体感诱发电位导联图B下肢体感诱发电位导联图A右上肢正中神经SLSEP波形图B右下肢胫神经SLSEP皮层电位图（三）感觉诱发电位对周围神经病、脊髓病变、脑干、丘脑和大脑半球病变、中枢脱髓鞘病(MS)有诊断及鉴别诊断作用；对昏迷预后及脑死亡有协助诊断；脊柱及颅后窝术中监护。SLSEP的临床应用BAEP的临床应用脑干内肿瘤BAEP的异常率可达90％，特别是听神经瘤BAEP是最重要的辅助诊断；颅脑外伤及脑干血管病BAEP的动态观察有助于病情及预后的推断；BAEP作为客观电反应测听方法，应用于临床听力学；对中枢脱髓鞘病有辅助诊断作用；BAEP还可用于颅后窝手术的监护。VEP最有价值之处是发现视神经的潜在病灶，视神经病变常见于视乳头炎和球后视神经炎，PRVEP异常率可达89％；VEP对多发性硬化的诊断也很有意义。VEP的临床应用MEP的临床应用脑损伤后运动功能的评估及预后的判断；协助诊断多发性硬化及运动神经元病；可客观评价脊髓型颈椎病的运动功能和锥体束损害程度。（四）运动诱发电位主要反映运动神经传导功能状态。第四节低频电诊断用低频电流刺激神经肌肉组织，根据肌肉对电流的反应特点来判断神经或肌肉的功能状态，以诊断疾病的方法称低频电诊断。直流-感应电诊断强度-时间曲线一、直流-感应电诊断使用直流电和感应电刺激神经和肌肉，根据肌肉反应量和质以判定神经肌肉功能为直流-感应电诊断。直流-感应电检查的观察指标有四点：①兴奋阈的变化，神经肌肉部分变性时阈值上升，完全变性时阈值消失。②极性法则的变化。以一定量的直流电刺激正常神经或肌肉时，阴通大于阳通，又大于阳断，再大于阴断，表示为CCC＞ACC＞AOC＞COC。③肌肉收缩的性质。④运动点的位置，神经损伤时，运动点远移，是神经损伤的明确标志。1.结果判定直流-感应电诊断检查的结果分为绝对变性反应、完全变性反应、部分变性反应和无变性反应。2.直流-感应电检查在临床中的应用价值对周围神经损伤部位及程度的判断，对其恢复过程进行动态观察及预后的评估。二、强度-时间曲线检查以不同强度的电流刺激组织，求取引起阈反应所必需的最短时间，将对应的强度和时间标记在直角坐标纸上，并将各点连成曲线，即为强度-时间曲线。强度-时间曲线观察的指标有：弯折、时值、最短反应时。强度-时间曲线检查的结果分为完全失神经曲线、部分失神经曲线、正常曲线a正常曲线b部分失神经曲线(箭头处为弯折)c完全失神经曲线d时值