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无创呼吸机的应用适应症•1、AECOPD•2、支气管哮喘•3、呼吸衰竭早期轻度低氧血症或高碳酸血症•4、COPD康复•5、各型肺水肿（心衰、淹溺、有机磷农药中毒等）•6、ARDS•7、OSAHS•8、重症肌无力2禁忌症3无创通气的临床应用指征•急性呼吸衰竭•PaCO245mmHg•PH7.10,7.34•PaO2/FiO2200•呼吸频率24次/分，辅助肌参与，反向呼吸4•慢性呼吸衰竭•PaCO245mmHg•限制性通气障碍•夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡561、心理紧张、恐惧、幽闭综合征：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法，选用鼻罩或其他连接方法，参观其他上机患者或可先戴上鼻/面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约5-10分钟后，再连接呼吸机2、不舒适、不同步、呼吸频率加快连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气病人心理及上机前教育体位(患者舒适或头高30度以上）8试用和适应连接方法•轻症的患者可先试用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多数需用面罩；老年或无牙的患者口腔支撑能力较差,主张用面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP4~5cmH2O）9鼻面罩的选择口鼻罩鼻罩•死腔较大，舒适性稍差•张口呼吸病人首选•呼衰患者建议使用面罩•死腔小，舒适性较高•张口呼吸病人需配合下颌带一起应用--面罩/管路自带漏气口--单独外接漏气口•漏气接头呼气装置对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的12无创吸机的通气模式•S：自主呼吸模式•T：时间控制模式•S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式•CPAP：持续气道正压通气模式•APCV：辅助压力控制模式13什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式•病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间•用于自主呼吸良好的病人•P•t14什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式•病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti•主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人•P•t15什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式•当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式•自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式•使用最普遍，用于各种病人•P•t16什么是APCV模式?用于哪些病人?APCV辅助压力控制模式•病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式•主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人•P•t•吸气时间为机控17什么是CPAP模式?用于哪些病人?•ContinueousPositiveAirwayPressure•持续气道正压通气•病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道•主要用于OSAS(阻塞性睡眠呼吸暂停综合症)、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人•t•PNPPV参数•触发相关（I-trigger）•控制相关–吸气相气道正压（IPAP）–呼气相气道正压（EPAP）–压力上升时间（RiseTime）–吸气时间/吸气时间比（Ti）–呼吸频率（RR）•切换相关（E-trigger）•氧浓度（FiO2）19初使参数设置从CPAP（4~5cmH2O）或低压力水平（吸气压：6~8cmH2O﹑呼气压：4cmH2O）开始，经过5~20min逐渐增加到合适的治疗水平。整个NPPV治疗过程还需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标。吸气相气道正压（IPAP）•大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力•为了获得更好的人机械协调性，初始值6-8cmH2O•经过5-20分钟逐步增加至合适的水平•最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气呼气相气道正压（EPAP）•初始值4cmH2O•PEEP效应–Ⅰ型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O–辅助呼吸肌动用明显时可适当上调压力上升时间（RiseTime）•触发吸气后压力达到目标压力的速度–压力上升的时间通常为0.1s–辅助呼吸肌动用明显时可适当上调•t•RiseTime呼气触发（E-trigger）•病人触发：吸气流速下降到峰流速的某一百分比值作为切换信号–流速切换25%•t•t•第3个波形为PCV正常递减波•指导呼气灵敏度设置，以2-3档合适，太快会缩短吸气时间，降低潮气量。太慢会缩短呼气时间增加内源性PEEP24流速-时间曲线氧浓度（FiO2）•能维持血氧饱和度90%的最低氧浓度•无创通气患者一般低于50%墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系氧气流量(L/min)246810面罩氧浓度27%34%41%50%54%面罩漏气对吸入氧浓度的影响面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时，面罩内氧浓度差异有显著性。•中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-869参数适应性调节5-----20分钟•初使参数•治疗参数•IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15--20•EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加•压力上升时间：0.1秒、呼气敏感度：2-3•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：10-12次/分NPPV治疗AECOPD/稳定期COPD•ST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气•IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O•压力上升时间：50-100ms•呼气敏感度：2-3档•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：12-15次/分NPPV治疗COPD合并OSAHS（重叠综合征）•白天：ST模式•IPAP:12--20cmH2O•EPAP:4-6cmH2O•压力上升时间：50-100ms•呼气敏感度：2-3档•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：12-15次/分•夜间：ST模式•IPAP:12--20cmH2O•EPAP:6-8cmH2O消除鼾声•压力上升时间：50-100ms•呼气敏感度：2-3档•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：12-18次/分心源性肺水肿31•有二氧化碳潴留者可用ST模式•IPAP:10--15cmH2O•EPAP:4-6cmH2O•压力上升时间：100-200ms•呼气敏感度：3-4档•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：12-15次/分首选CPAP模式•CPAP6-12cmH2O胸壁畸形或神经肌肉疾病32•ST模式•IPAP:12--20cmH2O•EPAP:4-6cmH2O•压力上升时间：100-200ms•呼气敏感度：3-4档•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：12-15次/分疗效判断•起始治疗后1~2h是评价NPPV是否起到辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：(1)临床表现：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率改善等；（2）血气标准：PaCO2，pH和PaO2改善。•最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率3334治疗的时间和疗程AECOPD的治疗时间每次用3～6h，每天1～3次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗3～7d。慢性呼吸衰竭治疗4h/d，2个月后作疗效评价。如果有夜间低氧及低通气者，建议长期家庭应用常见问题•呼吸机频烦报警•PaCO2下降不明显或持续增高•PaO2持续不升呼吸机频烦报警•漏气量太大•压力监测管堵塞•报警参数设置是否合适373839常见问题及解决方法(二):同步差•患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神紧张•呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。40常见问题及解决方法(三):口咽干燥•减少经口漏气•多喝水•使用加温湿化器41常见问题及解决方法(四):罩压伤•主要在鼻梁部;•用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气42常见问题及解决方法(五):胃胀气•以最低的压力保证PaO2＞50mmHg•少说话•胃肠减压：在IPAP≥20cmH2O时可用胃肠减压43常见问题及解决方法(六):误吸•有误吸可能的患者尽量不用•半卧位•避免饱餐后立即无创通气4445