无创机械通气

浅析无创机械通气武夷山市立医院郑海亮定义无创机械通气（noninvasiveventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。历史1832年约翰•达尔齐尔（JohnDalziel)提出设想密封箱1928年德林克（Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺1935年贝拉克(Barach)面罩CPAP1940's负压通气大量使用1952年拉森(Lassen)证明正压通气更有效1970's—鼻(面)罩正压通气1989年BiPAP呼吸机1980's—负压通气重新崛起无创机械通气的类型负压通气各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）间歇腹部加压通气正压通气经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等高频通气高频胸壁压迫震动通气技术基础1、呼吸机触发和工作性能容量/压力触发流量触发流量补偿功能2、鼻、面罩性能材料橡胶硅胶气垫充气式自封式固定方法鼻/面罩选择鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用保留开口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力5cmH2O/L/S漏气少不能开口，必要时需加胃管夜眠时口鼻面罩机械通气优缺点优点：无创、方便灵活、并发症少缺点：1、密闭性、稳定性差2、易胃肠胀气3、痰液引流需医患主动配合4、医疗护理要求高口鼻面罩机械通气呼吸机选择－对呼吸机的要求同步功能触发灵敏度高吸呼气转换漏气补偿口鼻面罩机械通气连接呼吸机调试及与管道连接面罩与氧气连接面罩与患者连接面罩与管道连接通气模式选择压力：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸转换：TSS/TCPAP与BiPAP相比，不能提供吸气辅助作用（无压力支持），且增加了呼吸功，但是同样能改善缺氧情况。CPAP（持续气道正压，不分吸气、呼气）BIPAP（双水平气道正压)IPAP（吸气相10-18cmH2O的PSV)EPAP(呼气相3-5cmH2O的PEEP)所以BiPAP=PSV+PEEP+flow.tirger吸气相IPAP设置过高送气气流大、潮气量大氧浓度低影响耐受性影响氧合吸气相IPAP过低送气量小、潮气量低氧浓度可高也不能改善氧合所以IPAP设置范围10-18cmH2O,保障潮气量。呼气相EPAP克服气道助力a克服外源性人工管道助力b克服病人内源性气道助力（1-2cmH2O)a+b助力设置=EPAP大于4cmH2O内源性PEEP偏大的病人EPAP更大于4cmH2OBiPAP呼吸机调节模式种类：STS/TS模式（同步模式）：采用流量触发，机器提供的吸气压力和呼气压力的转换是由病人呼吸气流控制，通过调整吸气触发灵敏度和呼气触发灵敏度达到较好的人机同步T模式（时间模式）：当监测频率低于设定值时，呼吸机按备用频率进行控制（即检测时间大于备用频率，一般设为4—6次）S/T模式：1、设置频率为时间切换次数2、自主呼吸频率大于设置频率，T不起作用自主呼吸频率小于设置频率，补足设置频率3、大部分呼吸机在时间触发窗内与呼吸同步4、T频率满足最低需要，尽量低于自主呼吸频率5、吸呼比正常1：2，根据病情调节经鼻面罩BiPAP与经气管导管有创BiPAP经鼻面罩BiPAP：双水平气道正压通气（一种病人触发，流量切换模式通气）经气管导管BiPAP：双向气道正压通气（一种压力控制，时间切换模式通气），基本方式是连续气道正压水平，且在连续正压的高低压之间切换，病人在一个高压水平周期或者一个低压水平周期内自由的进行若干切换，直至呼吸，利用Phigh切换至Plow时功能残气量减少，增加呼出气量，提供通气辅助，主要用于机械通气到完全自主呼吸阶段过度，当自主呼吸缺乏时，提供时间切换，压力控制通气在使用过程中可逐步减少压力差，延长压力时间，当Phigh=Plow呼吸机模式即为CPAP。BiPAP呼吸机无创通气的临床应用BiPAP呼吸机无创通气应用指征临床表现呼吸困难动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动血气表现PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHgBiPAP呼吸机无创通气适应范围各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败睡眠呼吸紊乱综合症长期家庭通气BiPAP呼吸机无创通气适应症COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败急、慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ALI-ARDS支气管哮喘急性发作高龄患者围手术期的通气支持神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后的通气支持矽肺绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒pH7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞BiPAP呼吸机无创通气禁忌症无创正压通气临床应用中的几点建议中华结核和呼吸杂志2002;25(3):130-4BiPAP呼吸机的设置模式:S/TIPAP:相当于气道峰压PIP,8－10cmH2O起逐步上调至理想压力，10—18cmH2OEPAP(相当于PEEP，决定功能潮气量)：3－5cmH2O,根据1、触发灵敏度2、内原性PEEP3、SaO2和PaO2上下调节延迟升压功能(Ramp)：从最低的3mbar开始，在设定的时间内缓步升至工作压力考察鼻/面罩使用情况大小，位置，松紧度，漏气量调整BPM以保证最低通气量设置报警值Hi/Lo=IPAP+3~4cmH2O/IPAP-3~4cmH2O设定压力报警延迟(30秒)压力设置根据疾病与病人情况一般30cmH2O婴儿25cmH2O（上段食道括约肌张力3312cmH2O）EPAP52cmH2O最舒适++使用BiPAP呼吸机之前正确选择有应用无创通气指征的病人尽可能了解病人的具体病情对即将设置的目标参数有大致的估计把握不准的病人尽量剔除正确连接呼吸机为病人选择最合适的鼻/面罩和头带亲自试机，体会呼吸机的工作性能充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用应用BiPAP®呼吸机的成功指征病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高上机1-2小时后，PaCO2改善BiPAP呼吸机失败指征肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定氧合状况恶化进行性高碳酸血症RespiratoryCare1997;42:364-367呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显BiPAP®呼吸机使用中的常见问题呼吸困难症状加重原因：精神紧张、鼻/面罩恐惧过度用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素（经济）解决方法：加强病人辅导和训练调整合适的EPAP调整合适的PS仔细查体排除禁忌症同步不良原因：精神紧张漏气过大管道积水过多机器故障解决方法：加强病人的辅导和训练调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气及时清除管道积水、调整合适的湿化温度维修低氧血症改善不明显原因：EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它措施？解决方法：适当调整EPAP水平，增大FRC。注意同时提高IPAP检查氧源提高吸入氧流量及时吸痰调整合适的漏气量延长治疗时间调整其它治疗措施CO2潴留改善不明显原因：PS不够漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？解决方法：增大PS适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸及时吸痰延长治疗时间调整夜间EPAP水平调整其它治疗鼻/面罩的管理漏气过多口部漏气→面罩、下颌带鼻/面罩型号及头带调整咽部刺激/干燥普通恒温湿化器加温湿化器—HC100皮肤刺激/损伤调整鼻/面罩大小及松紧度创可贴改用更柔软的鼻/面罩间断使用痰液窒息和呕吐物误吸原因及防治FMMV初期咳痰量增加－FMMV对呼吸道分泌物引流的影响是双向的原因：营养不良和电解质紊乱昏迷或昏睡痰量较多上消化道出血胃肠严重胀气防治：饭后采用半卧位如病情许可饭后0.5～1小时暂停FMMV留置胃管胃肠减压密切监护、及时发现呕吐并予处理胃肠胀气原因及防治胃肠胀气对通气的影响：使膈肌顺应性下降，增加胸廓弹性阻力，影响通气效果易引起呕吐原因:支持压力超过食道括约肌张力（正常人30cmH2O左右）张口呼吸胃肠动力减弱防治：避免张口呼吸和吞咽动作留置胃管间断胃肠减压加用胃肠动力药胃管接水封瓶持续闭式引流，同时经小肠管肠内营养BiPAP呼吸机的撤离患者舒适临床稳定6小时逐渐撤机：延长间隔时间降低氧浓度或PS马上撤机：单纯吸氧让我们携手面对困难和挑战，共同做好我们ICU工作谢谢！