多胎妊娠2

第四军医大学西京医院妇产科陈必良前言不同国家多胎妊娠的发生率差异较大：尼日利亚的双胎发生率极高40‰日本最低6.7‰美国及欧洲的双胎妊娠率居中11‰中国11‰世界：单卵双胎发生率比较恒定3.5‰双卵双胎发生率波动较大，发生率与年龄、产次、人种以及是否使用ART等有关。本讲目的了解多胎妊娠对母婴危害了解多胎妊娠常规处理原则了解多胎妊娠特殊并发症处理原则--早孕反应--流产--双胎消失征--妊娠期的伴随症状--贫血--早产--妊娠高血压疾病--产前出血1.危及母亲安全的因素--羊水过多--产前住院治疗比例--多胎之一胎死宫内--阴道助产的风险--剖宫产率增加--产后出血--产后问题多胎妊娠时危及母亲安全的因素：多胎妊娠对母婴的危害早孕反应增加较为常见流产发生率明显增加双胎消失现象早孕阶段，多胎中一个或多个胎儿会发生生长受限并逐渐被吸收消失，B超检查能够发现妊娠期的伴随症状如背部疼痛、呼吸困难、行动不便、静脉曲张，特别是到了妊娠晚期，更加多见贫血早产妊娠高血压疾病产前出血比单胎妊娠显著增多。双胎妊娠初产妇发生重度子痫的危险性是单胎妊娠的5倍，经产妇则增加至10倍文献报道，妊娠高血压疾病更易发生在单卵双胎多胎妊娠易发生前置胎盘和胎盘早剥致产前大出血现有证据暂不支持这一观点多胎妊娠常常发生胎膜早破→早产所需营养物质显著增加，易引起贫血羊水过多产前住院治疗比例增加早产、妊娠高血压疾病等往往需要住院治疗双胎输血综合症、多胎之一胎死宫内，必须住院治疗长期住院治疗会增加孕妇的抑郁情绪发生率约为12%早产发生率↑↑急性羊水过多多见于单卵双胎常与双胎输血综合症有关多胎之一胎死宫内发生率约为2-6%。理论上，一胎死于宫内时，母体易继发DIC,事实上，一胎儿死亡基本不会造成母体凝血功能变化多胎之一胎死后，常增加孕妇心理负担，应进行相应的心理调适父母应正视事实，更应对存活胎儿将来可能出现的死亡、脑功能及肾功能损害等有心理准备阴道助产的风险增加双胎妊娠时一胎或双胎常需实施阴道助产，母亲创伤、感染及出血发生大大增加剖宫产率增加与单胎妊娠相比，剖宫产率增加产后出血危险性显著增加产后问题生活压力：照顾两个甚至是多个婴儿心理压力：围生期死亡率明显增加，如何适应或面对失去一个或多个婴儿无疑将影响产妇的产后恢复--死婴及新生儿死亡--双胎之一胎死宫内--早产--胎儿宫内发育迟缓--先天畸形--双胎中一胎先天畸形--双胎反转动脉灌注（TRAP）--连体双胎--脐带意外--合子的性质--单羊膜囊双胎--羊水过多--双胎输血综合症（TTTS）--贴附胎现象--窒息--双胎第二胎的阴道分娩--双胎陷夹危及胎儿安全的因素:死婴及新生儿死亡10%左右的产期死亡与多胎妊娠有关双胎妊娠时产期死亡率是单胎妊娠时的10倍如将晚期流产、晚期新生儿死亡及婴儿死亡列入，危险性将增加至20倍双胎之一胎死宫内漏诊率较高B超检查最理想早孕阶段存活胎儿胎盘胎儿面的一个囊肿中孕阶段可见胎儿残存骨骼痕迹或纸样胎儿改变研究发现，存活胎儿能够继续生长发育而不受影响，死亡率低于15%早期单胎死亡晚期单胎死亡0.5%-6.8%双胎之中一胎在早孕阶段后死亡死于孕20周后，存活胎儿死亡比例增至20%双胎之一死亡后将明显增加存活胎儿多种疾病的患病率。存活胎儿有发生DIC危险，继发DIC常引起存活胎儿脑部及肾脏的多囊性损害双胎之一胎死后，存活胎儿总死亡率为25%并多由早产引起脑白质坏死在单绒毛膜双胎时，发生率为30%；双绒毛膜双胎中仅为3.3%。早产胎儿宫内发育受限发生率在25%-33%之间先天畸形多胎妊娠儿畸形的比例是单胎的2倍。常见有：神经管缺陷、肠道闭锁、心血管畸形等。联体双胎和双胎反转动脉灌注是多胎妊娠特有的胎儿先天畸形双胎妊娠发生早产在30%-50%三胎妊娠，增加到80%左右双胎反转动脉灌注（TRAP）多胎妊娠特有的严重并发症TRAP又称无心双胎或寄生单卵双胎，发生率极低（1：35000）单卵双胎中发生率为1∶100三胎妊娠时，TRAP发生的危险性显著增加连体双胎单卵双胎时的发生率为1：200脐带意外早产、胎膜早破、羊水过多、胎位不正、先露异常等将显著增加脐带脱垂危险单绒毛膜双胎应足够重视。2/3的单卵双胎妊娠为单绒毛膜双胎，比双绒毛膜胎盘的双胎儿具有更高的死亡率和患病率。主要原因为单绒毛膜双胎妊娠时，双胎输血综合征、先天畸形、单胎宫内死亡以及急性羊水过多的发生率显著增加单羊膜囊双胎单卵双胎中相对少见，约2%左右的单卵双胎为单羊膜囊双胎，胎儿死亡率极高羊水过多仅出现于双胎输血综合症及贴附胎现象时的单一孕囊内。发生原因多由上生殖道闭锁、胎儿水肿等胎儿畸形引起双胎输血综合症（TTTS）76%-98%的单绒毛膜双胎儿胎盘血管间有A-V、V-V、A-A的吻合，双绒毛膜双胎仅为1.5%。特别是A-V吻合常引起TTTS、不一致双胎和羊水量异常表现：供血儿出现贫血、羊水过少和生长受限受血儿出现红细胞增多、血容量过多、多尿和羊水过多两胎儿均可出现腹水、胸膜腔积液等孕18-26周TTTS胎儿死亡率79%-100%贴附胎现象双胎妊娠时发生率为8%。常出现于单绒毛膜囊双胎（发生率35%）绝大多数的贴附胎病例由TTTS引起。其它包括：先天性感染、子宫胎盘机能不良、非整倍体畸形和结构畸形。死亡率高达80%窒息双胎第二胎的阴道分娩双胎第二胎分娩常阴道助产，特别是足位内倒转术双胎陷夹双胎陷夹常见于单羊膜囊双胎，其发生率极低，仅为1∶817危险性是单胎的4-5倍胎儿宫内生长受限、脐带脱垂以及羊水过多等发生几率增加妊娠前处理常规处理原则促排卵治疗，多胎妊娠发生率增至20%-40%克罗米酚使多胎妊娠率5%-10%IVF-ETs时发生率32%ZIFT27%GIFT16%孕期处理定期产检包括不定期检查和孕20周后每周进行检查及早发现妊娠期高血压疾病孕期糖尿病的监测检查早期应重视叶酸补充孕中期即应给予额外的铁和叶酸孕18-22周时应对每一胎儿进行发育检查一般处理：可诊断39%的发生于双胎妊娠的主要畸形心血管畸形通常不能通过超声检查进行诊断可诊断55%心血管系统以外的主要畸形对羊膜和绒毛膜进行评估，非常重要，对于技师技术的要求较高。孕10-14周，2mm作为区分单绒毛膜胎盘和双绒毛膜胎盘的界值，被认为是目前较为合理的方法之一B超检查：发现宫缩，及时入院早产预测困难。B超对宫颈评估有助早产预测。实施频次尚无统一，利弊与否，不十分清楚阴道后穹窿中胎儿纤维连接蛋白的检测更好预测早产，其价值逐步得到证实产前干预手段：预防性宫颈口环扎术、预防性使用β受体激动剂等，并不能降低早产发生率及围产期死亡早产：胎儿监测孕24周起1次/2w脐动脉多普勒检测对高危妊娠结局评估有重要意义，有推荐孕30周起对胎儿进行生物物理评分如胎儿娩出前发生一胎死亡，应对存活胎儿健康状况及母亲进行动态观察，以尽早发现DIC征象监测：分娩时处理多胎妊娠分娩处理须谨慎，选择孕37周或38周作为分娩时机尚无统一产后出血常见，尽早配血阴道分娩时，对双胎应连续动态监测。如双胎中第二胎胎心变化无法连续纪录，通常及早剖宫产对多胎妊娠分娩方式还存在争议。对3胎或3胎以上常采用剖宫产双胎娩出方式根据胎先露不同可分3类：第一胎顶先露，第二胎顶先露第一胎顶先露，第二胎非顶先露第一胎非顶先露第一胎顶先露，第二胎顶先露头/头位最常见，多数选择阴道分娩。最新资料提示：阴道分娩特适于头/头位，体重低于1500g的双胎儿分娩第一胎顶先露，第二胎非顶先露何种分娩方式最佳，观点不尽相同第一胎为非顶先露通常选择剖宫产双胎之一胎死宫内产前处理特殊并发症的处理原则胎儿死亡时的孕龄死亡原因绒毛膜的状况双胎之一胎死宫内后，孕妇凝血功能异常可能性较小，但仍应对其血小板及纤维蛋白原含量进行监测从胎儿讲，影响处置方法主要因素考虑：双绒毛膜双胎的一胎死亡多由胎儿自身因素引起，存活胎儿一般不会出现并发症孕妇凝血功能监测，继续妊娠至胎儿成熟多数情况下，胎儿死因不明，加强对存活胎儿监护发生于孕37周后，对存活胎儿应立即结束分娩发生于孕34-37周时，促胎肺成熟后可实施分娩发生于孕34周前，如存活胎儿健康良好，则应继续妊娠单绒毛膜双胎发生一胎死亡后，存活单胎继续发育比例极低存活胎儿的死亡原因常包括：小颅畸形、脑积水等存活胎儿神经系统损害，认为由死亡胎儿产生的变性产物进入存活胎儿血循环后引起存活胎儿通常根据损伤的不同，存活时间从数天到8周不等由于存活的单卵双胎儿具有较高的患病率，出生后应给予特殊的看护，观察其是否发生惊厥或其他神经系统的功能异常。超声检查有助于早期发现婴儿脑、肾、肝等重要脏器梗死的证据，对于改善存活胎儿的预后也有重要的意义。产后处理双胎输血综合症（TTTS）TTTS几乎仅见于单绒毛膜妊娠定义传统的对TTTS的诊断是在胎儿出生后依据胎儿体重以及血容量的不一致而做出的急性TTTS可表现为出生即刻发生的高粘血症或高血压、肺动脉高压等慢性TTTS，常在孕中期出现重度羊水过多、胎儿水肿及早产。如不经治疗，产前死亡率及患病率可达90%以上产前诊断B超检查：测算胎儿发育的各项数值及对单绒毛膜妊娠做出诊断。但孕14周后，诊断可靠性有所降低。单绒毛膜双胎表现为性别相同的两个胎儿共有一个胎盘，胎儿间仅有极薄的一层膜性分隔。双绒毛膜妊娠常可排除TTTSB超检查：如未查见急性羊水过多、贴附胎、不一致双胎、大体畸形以及单绒毛膜胎盘时，则不支持TTTS的诊断。缺少上述表现却可以提示，动脉-静脉见的吻合分流较小，并与胎儿在能够宫外存活前出现的生长不一致无关治疗策略慢性TTTS治疗仍是难题如不经治疗，孕26周前死亡率高达70%-100%，存活胎儿15%-32%出现神经系统障碍目前多种治疗方案包括：连续治疗性羊膜囊穿刺、终止妊娠、服用消炎痛、选择性减胎、胎盘血管吻合的射频消融及胎儿放血或输血。文献报导，治疗性羊膜囊穿刺和射频消融的治疗成功率达到50%以上治疗性羊膜囊穿刺目的：是将羊水容量降至正常范围，抽吸量从数百毫升到数升不等。对两次穿刺间隔的最佳时间，目前还不是十分清楚优点：减轻孕妇不适感；减少早产及胎膜早破发生率；羊水指数可用于计算羊水增长速率；利于留取胎儿血样进行诊断消炎痛有关消炎痛在TTTS中应用的研究较少。一项小规模实验对消炎痛和羊膜囊穿刺治疗贴附胎的疗效进行了比较。发现，消炎痛能够延长孕期，降低较大胎儿的死亡率，但并不能增加较小胎儿的存活率