埃博拉出血热的诊疗与防控

埃博拉出血热（EHF）的诊疗与防控遵义市第一人民医院感染科霍大浪[e-mail]概述埃博拉出血热(EbolaHemorrhagicFever，EHF)是由埃博拉病毒引起的一种急性出血性传染病。WHO近期命名为埃博拉病毒病（Ebolavirusdisease，EVD）。人主要通过接触病人或感染动物的体液、分泌物和排泄物等而感染，临床表现主要为突起发热、出血和多脏器损害。埃博拉出血热病死率高，可达50%-90%。既往发生疫情1976年在苏丹和刚果民主共和国同时出现的两起疫情中首次被发现。之后偶有散发，多为暴发，多发生于中非和西非湿润的热带雨林地区。刚果民主共和国、加蓬、苏丹、科特迪瓦（象牙海岸）、乌干达、刚果共和国以及南非已确认发生过病例。全球至今累计发病2600多例，死亡约1700余人，总体病死率约66%。2014年埃博拉出血热疫情2月初，几内亚东南部马桑达省出现发热死亡病例，周边省份和首都地区随后也发现类似病例。3月22日马桑达地区采集的12份疑似病例的样本在法国进行了检测并得到最终确认从6例病人样本中检测出埃博拉病毒，并与扎伊尔型有较强的同源性随后疫情持续扩散，至7月份，疫情已经在几内亚、利比里亚和塞拉利昂三个国家内蔓延，并波及至尼日利亚病原学EBV属于丝状病毒科，为不分节段的单股负链RNA病毒，是一种感染脊椎动物的病毒病毒呈长丝状体，可呈杆状、丝状等多种形态毒粒长度平均1000nm，直径约100nm病原学对热有中度抵抗力对紫外线、γ射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感埃博拉病毒分型扎伊尔型（EBOV）：对人致病性最强苏丹型（SUDV）：对人致病性其次，本迪布焦型（BDBV）：对人致病性更次塔伊森林型（TAFV）：对黑猩猩致病性强，对人较弱赖斯顿型（RESTV）：菲律宾和中国发现过，可以感染人类，尚无引起疾病的相关报道流行病学传染源和宿主动物感染病毒的人和非人灵长类动物为本病传染源自然宿主为狐蝠科的果蝠，尤其是锤头果蝠、富氏前肩头果蝠和小领果蝠，但其在自然界的循环方式尚不清楚已知黑猩猩可以作为首发病例的传染源传播途径接触传播为最主要的途径医院内传播是导致埃博拉出血热暴发流行的重要因素存在性传播的可能性。有动物实验表明，埃博拉病毒可通过气溶胶传播。人际传播形式家庭内感染护理葬礼院内感染治疗、护理不安全注射人群易感性和发病季节人群易感性人群普遍易感主要集中在成年人（暴露或接触机会多）性别间不存在发病差异目前尚未发现埃博拉出血热发病有明显的季节性高危人群出现疫情时，感染风险较高的人员为医务人员。与病人有密切接触的家庭成员或其他人。在葬礼过程中直接接触死者尸体的人员。在雨林地区接触了森林中死亡动物的人。发病机制病毒进入机体，在局部淋巴结首先感染单核、巨噬细胞和其他单核吞噬系统（MPS）的细胞。病毒释放到淋巴或血液中，引起肝、脾以及全身固定的或移动的巨噬细胞感染。感染的MPS细胞被激活，释放大量的细胞因子和趋化因子，包括肿瘤坏死因子。血管内皮细胞的通透性增加，诱导表达内皮细胞表面粘附和促凝因子，以及组织破坏后血管壁胶原暴露，释放组织因子等，最终导致DIC。病理改变主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器出血，多器官可见到灶性坏死，以肝脏、淋巴组织最为严重。肝细胞点、灶样坏死是本病的等典型特点，可见小包涵体和凋亡小体。临床表现潜伏期潜伏期：2-21天，一般为5-12天潜伏期没有传染性病人出现症状的时候具有传染性早期急性起病，高热、畏寒、极度乏力、头痛、肌痛、咽痛、结膜充血及相对缓脉。随后可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、粘液便或血便、皮疹等表现。极期神志改变，如嗜睡、谵妄等。不同程度的出血表现，包括鼻、口腔、结膜、胃肠道、阴道、皮肤出血或咯血、血尿等，可出现低血压、休克等。并发心肌炎、肺炎和其它多脏器受损。90%的死亡患者在发病后12天内死于出血、多脏器功能衰竭等。实验室检查血常规：早期白细胞减少，第7病日后上升，并出现异型淋巴细胞，血小板可减少尿常规：早期可有蛋白尿生化检查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。血清学检查特异性IgM抗体：可采用IgM捕捉ELISA法。特异性IgG抗体：采用ELISA、免疫荧光等方法。病原学检查病毒抗原：可采用ELISA等方法检测血清中病毒抗原核酸检测：采用RT-PCR等核酸扩增方法可在发病后一周内的患者血清中测到病毒核酸。病毒分离：采集发病一周内患者血清标本，用Vero细胞进行病毒分离。埃博拉病毒高度危险，病毒相关实验必须在BSL-4实验室进行。诊断疑似病例具有上述流行病学史和临床表现。确诊病例疑似病例基础上具备诊断依据中实验室检查任一项检测阳性者。鉴别诊断早期症状不典型，诊断困难，要注重流行病学史，需排除：疟疾、伤寒、志贺氏菌病、钩端螺旋体病鼠疫、霍乱、立克次体病、回归热、脑膜炎病毒性出血热：马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热等。其他：病毒性肝炎、疟疾、单核细胞增多症等。预防和治疗有些疫苗正在进行临床试验治疗原则（无特效治疗措施）对症和支持治疗注意水、电解质平衡，预防和控制出血。治疗肾、肝功能衰竭和出血、DIC等并发症。控制继发感染。隔离控制传染源和加强个人防护是防控埃博拉出血热的关键措施治疗一般支持对症治疗：隔离患者。卧床休息，少渣易消化半流质饮食，保证充分热量。病原学治疗：抗病毒治疗尚无定论。补液治疗：充分补液，维持水电解质和酸碱平衡，使用平衡盐液，维持有效血容量，加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，预防和治疗低血压休克。治疗保肝抗炎：可应用甘草酸制剂。出血：止血和输血，新鲜冰冻血浆补充凝血因子，预防DIC。肾功能衰竭：及时血液透析等。控制感染：及时发现继发感染，根据细菌培养和药敏结果应用抗生素。病例和接触者管理病例管理：一旦发现可疑病例，应采取严格的隔离措施（负压病房），以控制传染源，防止疫情扩散流行。密切接触者：可能接触患者血液、分泌物、排泄物等的人员。医学观察：自最后一次暴露之日起进行21天。医院感染控制加强个人防护：在标准防护的基础上，要做好接触防护和呼吸道防护。避免与病人的血液和体液发生任何接触。避免在没有防护的情况下与可能受到感染的环境发生直接接触。医院感染控制当与埃博拉病毒病人密切接触（一米之内）时，应佩戴面部保护用品（面罩或者医用口罩和防护眼镜）、干净但非无菌的长袖罩衣以及手套（有些操作程序需要无菌手套）。除非已经恰当消毒，否则个人防护装备不应重复使用。应在诊疗护理每一例疑似病例后都更换手套。医院感染控制对病人的分泌物、排泄物及其污染物品严格消毒•可采用化学方法处理；具有传染性的医疗污物（污染的针头、注射器等）可用焚烧或高压蒸汽消毒处理。尸体处理：应尽量减少搬运和转运，消毒后用密封防漏物品包裹，及时焚烧或按相关规定处理。需做尸解时，按《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》执行。医院感染控制皮肤暴露：应立即用清水或肥皂水彻底清洗，或用0.5%碘伏消毒液、75%酒精洗必泰擦拭消毒，使用清水或肥皂水彻底清洗粘膜暴露：应用大量清水或洗眼液冲洗或0.05%碘伏冲洗。35