5急诊病情评估―评分在急诊中的应用-周荣斌

急诊危重病情评价与预后预测急诊病情评估—评分在急诊中的应用北京军区总医院周荣斌病情评分的概念和意义常用评分的分类急诊危重症识别急诊常用危重症评分介绍急诊危重症评分的选择危重症评分的概念危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃至预后包括面临死亡危险进行量化评价危重症评分的临床意义1.评价患者病情严重程度和预测患者预后2.评价治疗效果，调整治疗方案和策略3.指导临床治疗方案和治疗时机的选择4.预测患者住院时间和医疗费用5.合理配置医疗资源危重症评分的临床效能敏感性特异性准确性预测阳性率预测阴性率危重症评分的分类一．以生理状况异常为指标的评分系统倾向于关注神经系统、循环和呼吸异常以及死亡率的强预测因子；大多无法体现损伤部位致残性的重要性危重症评分的分类二．以解剖部位为标准的评分系统通过描述解剖损毁程度的特征，有利于损伤部位的重要性；只注重解剖部位的划定，忽略了器官系统的功能障碍危重症评分的分类三．组合式评分系统试图克服单纯生理或解剖指标的缺陷，所以更全面也更繁琐复杂，适用于住院病人危重症评分的分类四．以症状/综合征/疾病为标准的评分系统适用范围局限濒死患者危重患者—有生命危险—暂无生命危险急症患者非急症患者急诊危重症识别病情分类急诊最危重患者特征：①血压测不出或降低②脉搏消失或微弱③呼吸慢且不规则④瞳孔散大，对光反射消失心脏骤停、各种疾病晚期等急诊危重症识别濒死患者生命体征不平稳，非濒临死亡严重脓毒症、急性左心衰、急性脑血管病、急性中毒、休克、多发伤合并脏器损伤、上消化道大出血、高渗昏迷等需密切监测生命体征变化，明确诊断前，给予适当对症处理，注意对治疗的反应及病情变化急诊危重症识别危重患者急诊的大多数，生命体征相对平稳，短期内暂无生命危险ACS、AECOPD、糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻、宫外孕等具有潜在生命危险，不可掉以轻心急诊危重症识别急症患者生命体征平稳，一般情况好上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿系统感染等先诊断后治疗，可稍缓处理急诊危重症识别非急症患者疾病的严重程度与预后关系密切客观、动态评估患者病情严重程度有利于对疾病的诊断、治疗进行评判对可预防性死亡的救治十分重要合理发挥抢救室的抢救功能全面、量化预测患者预后，履行告知义务，最大限度避免医疗纠纷急诊危重症识别病情评估的意义急诊特点与评分指标要求急诊的特点接诊时间短检查项目少病因诊断不一定明确病种繁多：创伤、感染、中毒、卒中、心梗、休克……评分指标的要求数据相对容易获得评价客观适用面广方便记忆方便计算为什么要在急诊应用危重病评分统一评估标准，客观、准确、快速地确定病情，合理安排其流向或初步的处理措施。急诊规范化建设及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费。提高急救水平和效率急诊医生的一种良好的自我保护措施。减少临床急诊医师的误诊、误治或漏诊、漏治。有利于医患和谐急诊危重症评分急诊危重症评分要求高敏感度、高特异性——理想？有没有？高敏感度、低特异性——轻症重判低敏感度、高特异性——重症轻判低敏感度、低特异性——舍弃！19早期预警评分和改良早期预警评分--3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点≥5分需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗的最佳截断点9分,死亡危险明显增加需住ICU接受治疗急诊潜在危重症评分系统男性，60岁，胸痛来诊既往高血压史。来诊呼吸30次/分，心率128次/分血压200/110mmHg,体温38.5℃评估：呼吸-2分，心率-2分，血压-2分，体温-1分，总分7分去向：ICU，确诊为主动脉夹层急诊潜在危重症评分系统MEWScase21快速急性生理评分--RAPS快速急诊内科评分--REMS适用范围：16岁以上成人临床应用：评价院前转运的风险急诊非创伤病人病情的评价RAPS包括：血压、呼吸、脉搏、GCS4个参数每个参数赋值0-4分，总分0-16分REMS包括：RAPS+年龄和指氧饱和度6个参数每参数赋值0-6分，总分0-26分PAPS与REMS急诊潜在危重症评分系统22急诊潜在危重病评分系统PAPS与REMS急诊潜在危重症评分系统23PAPS与REMS急诊潜在危重症评分系统24APACHE评分系统经历了4个发展阶段即APACHEI-IVAPACHEⅡ最为常用由A-急性生理学评分、B-年龄和C-患病前的慢性健康状况3个部分组成，总分值为0-71分临床应用：非特定性疾病病情程度评价和预后预测适用于ICU、急诊综合性的评分系统APACHE评分APACHE－Ⅱ急性生理学评分标准（1）分值参数01234直肠温度（℃）36.0~38.434.0~35.938.5~38.932.0~33.930.0~31.939.0~40.9≤29.9≥41.0平均动脉压(kPa)9.33~14.536.67~9.214.67~17.217.33~21.2≤6.53≥21.33心率（次/min）70~10955~69110~13940~54140~179≤39≥180呼吸率（次/min）12~2410~1125~346~935~49≤5≥50氧合作用PaO2(kPa)(A-a)DO2(kPa)＞9.33＜26.678.13~9.3326.67~46.537.33~8.046.67~66.53＜7.33≤66.67动脉血pH或HCO3(mmol/L)7.33~7.4922.0~31.97.50~7.5932.0~40.97.25~7.3218.0~21.97.15~7.247.60~7.6915.0~17.941.0~51.9＜7.15≥7.70＜15.00≥52.0综合性的评分系统分值参数012347.血清钠（mmol/L）130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808.血清钾（mmol/L）3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.5≥7.09.血清肌酐(μmol/L)53.04~123.76＜53.04132.6~167.96176.80~300.56≥309.4010.白细胞比容0.30~0.450.46~0.490.20~0.290.50~0.59＜0.20≥0.6011.白细胞计数（×109/L）3.0~14.915.0~19.91.0~2.920.0~39.9＜1.0≥40.012.Glasgow昏迷评分等于15减去实际GCS分值注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH；FiO2≥0.5时只记录（A-ａ）DO2，FiO2＜0.5时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。APACHE－Ⅱ急性生理学评分标准（2）综合性的评分系统27格拉斯哥昏迷量表计分项目反应计分睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2不睁眼1语言反应言语正常5言语不当4言语错乱3言语难辨2不能言语1运动反应能按吩咐动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛肢体过屈（去皮层状态）3刺痛肢体过伸（去脑状态）2不能运动128GCS计分与预后有密切相关：＞8分者预后较好，＜8分者预后较差，＜5分者死亡率较高格拉斯哥昏迷量表深昏迷：＜8分中度昏迷：11-9分浅昏迷：14-12分正常：15分3-4分预后极差3分生存者罕见B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0~6分年龄（岁）分值慢性健康状况分值≤44045~542择期手术255~64365~745未手术或急诊手术5≥756综合性的评分系统以上A、B、C三项之和即为APACHE－Ⅱ评分C项：即慢性健康评分综合性的评分系统31APACHEⅡ分值与病情严重程度密切相关分值越高，病情越重，死亡危险性越大--10分，院内死亡的可能性小--10-20分，病死率约50%--＞20分，病死率约80-100%APACHEⅡ对病死率的预测有较好的准确度，对病情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高综合性的评分系统32APACHEⅡ评分对某一特定病种的病死率及严重程度的评价不如其相应的评分系统。联合应用，能提高预测的准确性APACHEⅡ参数常取24小时内最差值。这种选择方法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证急诊病人应用受限--因APACHEⅡ评分要求取24小时内最差值，但急诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长综合性的评分系统可对个体（individual）和群体（group）死亡风险（R）进行预测Ln(1/R－R)=－3.517+(APACHE－Ⅱ总分×0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）其中Ln表示自然对数，病种风险系数综合性的评分系统APACHEⅡ的病死危险度计算病例1例52岁多发伤急诊手术后病人，其APS为15分，无慢性疾病史，CHS为0分，年龄为2分，故APS总分为17分，病种风险系数为－1.684。代入公式得：Ln(1/R－R)=－3.517+(17×0.146)－1.684+0.603=－2.1161/R－R=0.1205R=0.108，即该病人的死亡风险率为10.8%如将个体死亡风险率相加(∑R)，再除以病人数(N)即可获得群体死亡风险率。综合性的评分系统35与ICU病人的病死率有显著正相关关系--＞20分，死亡率100%与存活患者住ICU时间呈正相关关系各个变量对预后的预测价值GCS影响最大，肝功能变量的影响无统计学意义不足--缺乏对胃肠功能的评价--心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制MODS评分综合性的评分系统36综合性的评分系统MODS评分37适用于急诊非手术感染患者优点：参数少、分值固定、容易计算，较传统危重症评分系统应用更方便MEDS评分对于符合全身性炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症及严重脓毒症的急诊患者28天死亡都有很好的预测能力，并且可预测急诊感染患者1年的远期病死率MEDS评分针对性的评分系统38MEDS评分针对性的评分系统39评分项中“合并快速进展的晚期疾病”分值最高，对评分结果影响最大，但缺少客观评定的指标。对“预计30d内有50％可能死亡的疾病”的判定易受人为主观因素影响评分中的另一项“住在养老院”，国外此项14％的比例与我国国情不符人群不同，也影响评分的总体结果针对性的评分系统针对性的评分系统MEDS评分SOFA评分针对性的评分系统41器官功能失常或衰竭评价系统所包含的脏器数量限定为6个每一个脏器的分值均为0分(正常)～4分(最差)每天记录一次最差值SOFA评分针对性的评分系统42PSI分级I和II级门诊治疗III级入住观察病房或短期住院治疗IV和V必须住院治疗1.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-2502.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382针对性的评分系统CAP常用评分患者评分0-1分，死亡率2%–可能适合家庭护理患者评分为2，死亡风险达9%–考虑入院治疗患者评分≥3死亡风险更高(19%)–作为重症CAP患者接受入院治疗或ICU治疗0或123+符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮7mmol/lR-呼吸频率≥30/minB-血压(SBP90mmHgorDBP≤60mmHg)年龄≥65岁组1死亡率低(1.5%)组2死亡率居中(9.2%)组3死亡率高(22%)LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.*对人、地点、时间的认知障碍针对性的评分系统CURB-65评分44针对性的评分系统GRACE评分45适用于18岁以上、所有ACS患者适用于急诊、ICU等对急性胸痛病人进行危险分层指导制定住院期间治疗策略--＞133分，从血运重建中获益预测院内及远期病死率针对性的评分系统GRACE评分46针对性的评分系统针对性的评分系统GRACE评分47针对性的评分系统GRACE评分