连续性肾脏替代治疗的理论与实践

连续性肾脏替代治疗的理论与实践泰山医学院附属医院急诊科汤庆宾理论内容定义适应症治疗时机治疗模式血管通路抗凝方案定义持续血液净化（CBP)治疗是指通过体外循环的方法去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体需要物质的现代生命支持技术。连续肾脏替代治疗（CRRT）是CBP在监护病房最常用的治疗形式。其特点主要是持续和缓慢的清除致病因素。它对患者血流动力学要求更低，同时避免了因治疗而导致的内环境急剧紊乱。CRRT治疗模式包括有:SCUF，CVVH，CVVHD，CVVHDF，CHFD，HVHF，CPFA，HP，...适应症肾脏疾病1.重症急性肾损伤(AKI)伴有血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质2.慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭等非肾脏疾病包括MODS，SEPSIS，ARDS，挤压综合征，乳酸酸中毒，SAP，心外体外循环手术，慢性心衰，肝性脑病，药物或毒物中毒，严重液体潴留，需要大量补液，严重电解质和酸碱代谢紊乱，肿瘤溶解综合征、超高热等。治疗时机急性单纯肾损伤血清肌酐354μmol/L,或尿量0.3ml/Kg/h,持续24小时，或无尿12小时急性重症肾损伤血清肌酐增至基线水平2-3倍，或尿量0.5ml/Kg/h,持续12小时急性重症胰腺炎、脓毒血症、MODS、ARDS等危重症及早开始治疗中毒患者应当及早治疗，清除体内毒物立即治疗的情况:严重并发症经药物治疗不能控制，如容量过多急性心衰、严重电解质紊乱、严重代谢性酸中毒等。治疗模式选择SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50-10050-20050-20050-200透析液流量（ml/min）----10-2010-20清除率（L/min）12-3614-3620-40超滤率（ml/min）2-58-252-48-12中分子清除力++++--+++血滤器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流+弥散有效性清除液体清除较大分子清除小分子清除中小分子治疗模式选择单重血浆置换（SFPP)双重血浆置换(DFPP)血浆吸附(PA)全血灌流(HP)血浆分离器流速（ml/min）80-15080-10050-80--血浆成分分离器流速（ml/min）--25-30----通过吸附器流速（ml/min）----25-50100-200抗凝方案同同同同需要补充血浆是否----清除形式“广泛清除型”血浆置换法“保留白蛋白型”血浆清除法“分子筛或免疫”特定吸附“非特异性吸附”毒素法血浆吸附特殊类型免疫吸附是指通过体外循环，将分离出来的含致病因子的血浆通过以抗原-抗体或某些特定物理化学亲和力作为配基与载体结合而制成吸附柱，特异地清除血液中的致病物质。常见有蛋白A，DNA片段，抗体物质，氨基酸等。血浆灌流吸附应用膜式分离技术，将血浆从血液中分离，进入血液灌流器中，将血浆中各种毒素吸附后返回体内。主要用于清除尿毒症中分子、药物和毒物。血浆滤过吸附配对血浆滤过吸附(CPFA），也称连续性血浆滤过吸附，是指全血先经血浆分离后，血浆经吸附器吸附后与血细胞混合，再经血液滤过或透析回到体内的血液净化过程。它具有溶质筛选率高，生物兼容性好，清除细胞因子和调整内环境功能佳的特点，广泛清除促炎因子及抗炎物质，用于ARF、SEPSIS、MODS等危重病抢救。治疗模式选择SCUF和CVVH用于清除过多液体为主要CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者CHFD适用于ARF伴高分解代谢者CVVHDF有利于清除炎症介质CPFA主要用于清除内毒素和炎症介质血管通路方式临时导管植入常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内置管为首选，置管应严格无菌操作，提倡在B超引导下置管，可提高一次穿刺成功率和安全性，减少感染机率，减少局部组织血管的损害。要求急诊科医师和重症科医师必须掌握的临床抢救技术抗凝方案选择普通肝素前稀释法，一般首剂量15-20mg，追加5-10mg/h静脉注射；后稀释法，一般首剂量20-30mg，追加8-15mg/好，静脉注射；治疗结束前30-60min，停止追加。抗凝药物剂量依据患者凝血状态调整，治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少。低分子肝素首剂量60-80U/kg，推荐在治疗前20-30min静脉注射；追加剂量30-40U/kg，每4-6h静脉注射，治疗时间长，追加剂量应逐渐减少，监测Xa活性。局部枸橼酸抗凝4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后游离钙浓度0.25-0.35mmol/L，静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0-1.35mmol/L,直至结束。无抗凝剂治疗前给予40mg/L的肝素盐水冲管，保留灌注20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，血液净化治疗过程中30-60min，给予100-200ml生理盐水冲洗管路和滤器。实践内容连续性血液净化的基本设备连续性血液净化的临床监测与管理现代CBP系统的组成1.泵血（液）系统2.管道连接3.滤器/灌流器4.安全检测装置:参数控制系统漏血监测空气捕获器其他监控系统血泵的要求目前多采用滚压式血泵泵速精确(有刻度显示和液晶显示)泵的耐久性管路材料须经久耐用(硅胶)动态流量监测系统的应用滤器的要求生物相容性好通透性高,超滤系数大能吸附清除中大分子毒素具有抗凝活性容量控制系统的演变中期:应用输液泵后期：1、专用机器有精确的容量控制系统但不能与血泵联动2、自动反馈式容量控制系统早期:每小时测量超滤量,数滴速，用广口瓶收集容量平衡系统/血泵分离型以及改进型Gambro单泵MP-300单泵JF-800A单泵容量平衡系统/血泵分离型早期应用单泵实施CBP治疗优点:装置简单,易操作;机动灵活,低消耗;故障率低,易排除.缺点:液体平衡不均匀,精确度低;无静脉压、TMP、空气报警等安全监测消耗人力资源.容量平衡系统/血泵系统一体化型BBRAUN优点:自动化高;可多种治疗模式,可同时前后稀释;加温装置高效.缺点:专用管路,费用高.CBP机器的监测CBP机器的压力监测:动脉压(PA)滤器前压(PBF)静脉压(PV)超滤液侧压(PF)跨膜压(TMP)滤器压力降(PFD)CBP机器安全性监测:空气监测漏血监测其他:温度监测,漏电保护装置CBP机器的压力监测压力监测的方法保护罩纽扣式装置CBP机器的压力监测动脉压（PA）为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。CBP机器的压力监测滤器前压（PBE）是体外循环压力最高处。与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。CBP机器的压力监测静脉压（PV）血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值。CBP机器的压力监测超滤液侧压（PF）又称废液压。由二部分组成：一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压。另一部分超滤液泵产生，为负压。CBP机器的压力监测跨膜压（TMP）为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。TMP=〔（PBF+PV）/2〕-PF各压力示意图空气捕获器作用:是静脉压的测量点防止发生空气栓和血栓缺点:易发生血液循环回路的凝血血气界面血液停止区常见报警压力报警平衡报警气泡报警温度报警漏血报警压力报警-动脉压力报警血流吸出不畅检查血管通路低血压监测血压并及时处理动脉管路受压或扭曲解除管路受压、扭曲状态原因处理压力报警-静脉压力高报警静脉管路受压或扭曲检查解除管路受压、扭曲血管通路位置不佳检查调整静脉回路的位置静脉穿刺血肿检查并重新穿刺管路内有血凝块清除血凝块或更换管路原因处理压力报警-静脉压力低报警原因处理穿刺针滑脱或管路脱开立即关泵并重新穿刺管路断开或有裂缝更换管路滤器与静脉压监测点之间的管路受压或扭曲解除管路受压、扭曲状态血流量太低或压力报警范围小调整血流量和压力报警范围压力报警-跨膜压力报警原因处理滤器凝血更换滤器滤液管扭曲或处于夹闭状态打开并疏通滤液管路设置的超滤率太大调整合适的超滤量血流量过低提高血流量平衡报警原因处理置换液袋、废液袋挂的位置不正确或破损引起漏液调整挂的位置或更换袋子滤液袋连接处打结扭曲或夹子未打开打开夹子并理顺管道置换液袋、废液袋体积过大触及机器周围部分检查是否触及机器周围部分气泡报警原因处理管路安装不佳或连接不紧检查管路安装及各连接处静脉液面过低或滤网漂浮调整液面或更换管路静脉壶内有气泡轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针筒抽去血流量不足检查血管通路,监测血压静脉壶表面不光洁，探测器污染用酒精棉球擦拭静脉壶表面温度报警原因处理排气壶安装未到位排气壶安装到位置换液提前加热温度过高置换液提前加热温度不要过高室温过高调整室温漏血报警原因处理滤器破膜更换滤器废液壶表面光洁度不佳，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液浑浊用酒精棉球擦拭静脉壶表面及探测器将废液壶内装满或更换管路假报警:黄疸或服用利福平采用假的废液壶CBP的管理一.确保血流通畅置入合适的血管通路避免患者体位多变躁动病人适当镇静二.正规熟练的操作三.合适的动、静脉壶液平面建议静脉壶液面保持2/3水平CBP的管理正确的肝素预冲、抗凝技术先生理盐水1000ml+肝素5000-20000U预冲，浸泡10-30分钟，使肝素吸附在滤器膜上。肝素首剂10-20U/kg，每小时3-15U/kg维持。使ACT在180-240秒。对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外肝素法或无肝素法。低分子肝素一般6-8小时0.2ml由滤器前注人。CBP的管理及早发现滤器凝血征兆观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀滤器纤维颜色有无变深管路内有无血液分层静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬液面有无泡沫跨膜压是否进行性升高可疑凝血时可以通过调整肝素的用量或加快滤器前置换液量CBP的管理正确配置置换液NS3000ml+5%GS1000ml+10%氯化钙10ml+25%硫酸镁3.2ml+5%NaHCO3250mlNa+143mmol/L,Cl-116mmol/LCa2+2.07mmol/L,Mg2+1.56mmol/L,HCO3-34.9mmol/L适当加钾置换液的输入-前稀释超滤液置换液前稀释(predilution)置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点是减少滤器凝血，超滤率大缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。前稀释适用于以下情况：UFR大于10ml/min需要大量超滤和高容量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血;病人红细胞压积大于40%;出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。置换液的输入-后稀释超滤液置换液后稀释(postdilution)置换液在滤器后静脉管路输入。优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需要的CRRT治疗。CBP的管理出血的预防和监测加强患者的各种引流液、大便颜色、伤口渗等情况的观察，监测活化凝血时间（ACT），及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法感谢聆听！