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闭经原发性闭经：年龄＞16岁，第二性特征已发育，或年龄＞14岁，第二性特征未发育，且无月经来潮。继发性闭经：曾建立正常月经，以后月经停止6个月。一、病因及分类（一）原发性闭经：1米勒管发育不全综合征：无子宫/始基子宫，无阴道。外生殖器、卵巢发育正常。女性第二性特征发育正常2性腺发育不全：①特纳综合征（染色体45，XO）：卵巢不发育原发闭经伴第二性特征不发育②单纯性腺发育不全：1）45，XX条索状性腺：卵巢呈条索状无功能，子宫发育不良，第二性特征发育差。体格发育无异常。2）46，XY条索状性腺：Y染色体，青春期发生性腺母细胞瘤危险，体格发育无异常。3）对抗性卵巢综合征：第二性特征不发育。4）雄激素不敏感综合征(男性假两性畸形)：46，XY5）低促性腺素性腺功能减退：下丘脑分泌GnRH不足，以低促性腺激素，低性激素为特征。内生殖器分化正常。（二）继发性闭经1.下丘脑性闭经：①紧张应激：精神创伤，环境变化等因素影响H-P-O而闭经。②体重下降，营养缺乏：精神性厌食，严重消瘦、闭经。③剧烈运动：④药物：避孕药、利血平、氯丙嗪。停药3～6月可自然恢复。⑤颅咽管瘤：压迫下丘脑和垂体柄，引起闭经、生殖器官萎缩、肥胖、视力障碍。2.垂体性闭经①垂体梗死：sheehan综合征②垂体肿瘤：闭经泌乳综合征③空蝶鞍综合征：蝶鞍内出现空隙，脑脊液流向垂体窝，垂体受压缩小，蝶鞍扩大。3.卵巢性闭经①卵巢早衰②卵巢切除/组织破坏③卵巢肿瘤：产生雄激素的睾丸母细胞瘤，T抑制H-P-O④多囊卵巢综合征：二、诊断（一）病史（二）体检：（三）辅助检查1药物撤退试验P试验：黄体酮20mg/dimqd×5d，停药3～7d撤血（+）：说明子宫内膜已受一定水平E影响，但无排卵。无撤血（—）：说明体内E水平低，对P无反应。E-P序贯试验：E1mg/dqd×20d，后5天加MPA10mg/d。停药后撤血（+）:说明子宫内膜正常，对性激素有反应，由于体内E水平低所致闭经，原因在卵巢/垂体。无撤血（—）：提示子宫内膜破坏。2子宫功能检查①诊断性刮宫：了解宫腔有无粘连、TB病变②子宫输卵管碘油造影：了解宫腔形态、大小及输卵管情况3卵巢功能检查①B超：卵巢大小，有无卵泡发育①性激素测定③卵巢兴奋试验（HMG刺激试验）：HMG75u/dimqd×4d，第6天测E。4垂体功能检查①LH、FSH、PRL测定②垂体兴奋试验（GnRH刺激试验）：了解垂体功能，减退起因于垂体/下丘脑。LHRH100μgiv。注射前及注射后15`、30`、60`、120`分别抽血2ml，测定LH量。注射后15`～60`升高2～4倍以上，说明垂体功能正常，病变在下丘脑。若LH无升高或升高不明显，说明病变在垂体。③影象检查：怀疑垂体肿瘤时应做蝶鞍X线片/CT、MRI。5其他检查：甲状腺、肾上腺功能检查、染色体核型分析：（四）闭经诊断步骤：（图）图1闭经的诊断步骤治疗1全身治疗2病因治疗3激素治疗①小剂量E周期治疗②人工周期：③诱发排卵④溴隐停⑤甲状腺素、肾上腺皮质激素围绝经期综合征绝经：月经完全停止1年以上。围绝经期：绝经过渡期至绝经后1年。人工绝经：手术切除卵巢或破坏卵巢组织。较自然绝经更容易发生围绝经期综合征。美国与欧洲妇女进行专业围绝经期保健的比例＞30%，中国不到1%。内分泌变化1卵巢：体积缩小，皮质变薄，原始卵泡耗尽，不排卵。2性激素：E分泌减少，P分泌停止。3促性腺激素：FSH、LH↑4抑制素：下降，较E下降早且明显，反映卵巢功能衰退更敏感的标志。抑制素有反馈抑制垂体分泌FSH作用。5PRL↓临床表现1月经紊乱：需排除子宫肌瘤、内膜癌2血管舒缩症状：潮热。常见具有特征性症状。3精神、神经症状：易怒、焦虑不安、抑郁、睡眠障碍、记忆力↓。1/3患者有头痛、头部紧箍感。也可出现感觉异常，如走路漂浮、皮肤瘙痒及蚁走感、咽部异物梗阻等。4心血管症状部分妇女出现心悸、胸闷，假性心绞痛。症状多，体征少。绝经后易发生A硬化、高血压、心肌缺血。5泌尿生殖道症状：反复泌尿生殖道感染6骨质疏松：腰、腿痛、驼背、身高较矮，易骨折。7皮肤：变薄、干燥、皱纹增多。治疗1一般治疗：心理，谷维素，加强锻炼，增加日晒，含蛋白、Ca丰富食物。2HRT①禁忌症：原因不明子宫出血，E依赖性肿瘤，血栓栓塞疾病，严重肝病②药物及剂量选择：天然E，剂量个体化，最小有效剂量。妊马雌酮、维尼安，7-甲异炔若酮。③用药途经：PO、阴道、皮肤贴片。④用药时间：短期：为预防围绝经期症状，症状消失后即可停药长期：预防绝经后并发症，5～10年。⑤常用方案：E-P序贯—25d。P后10～14d，周期撤血。E-P连续联合：E、P每日，无撤血单一雌激素：适用于子宫切除者⑥副作用：异常子宫出血（必需诊断性刮宫排除内膜癌），E过量（乳胀、白带多，水肿）子宫内膜癌，乳癌风险。3其他药物：钙，维生素D。谢谢