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第二章中医内科疾病辩证论治纲要中医内科学--总论第二章中医内科疾病辨证论治纲要一、辨证原则1、全面分析病情2、掌握病证病机特点外感时病主要应按六经、卫气营血和三焦进行证候归类。内伤杂病肺系病证：主要按肺气失于宣发肃降之病机特点进行辨证论治脾（胃）系病证：主要按中焦气机升降失常之病机特点进行辨证分析心系病证：应按血脉运行障碍和神明失司之病机特点进行辨证论治肝系病证：主要按肝气疏泄不畅、肝胆升发太过、肝风内动等病机特点进行辨证论治肾系病证：主要按肾阴、肾阳不足的病机特点进行辨证论治3、辨证与辨病相结合⑴辨证⑵辨病⑶辨证与辨病相结合二、治疗原则１、调节整体平衡原则2、审证求机论治原则3、明辨标本缓急原则4、把握动态变化原则5、顺应异法方宜原则6、据证因势利导原则7、先期治疗未病原则8、重视调摄护理原则1、调节整体平衡可以从调整阴阳入手2、调节整体平衡，还要求对各种治疗措施和方药的运用都应适可而止，不可矫枉过正，以防机体出现新的不平衡。“同病异治”与“异病同治”就是审证求机论治在临证中的基本应用。“证同治亦同，证异治亦异”，说明“证”是决定治法方药的最可靠依据。“同病异治”的应用同病异治是指同一种疾病，由于发生在不同的患者身上，或处在疾病发展的不同阶段，所形成的病理变化不同，所表现的证候不同，因而治法也不同。“异病同治”的应用异病同治是指不同的疾病若出现相同的病理变化，即形成相同的证候时，可以采取相同的治法。在临证时必须分清疾病的标本、至次、轻重缓急，而采取“甚者独行，间者并行”，也就是“急则治其标，缓则治其本”和“标本同治”的方法进行治疗，这就是明辨标本缓急治疗原则。急则治其标：是指在疾病的发展过程中如果出现了紧急危重的证候，影响到病人的安危时，就必须先行解决，而后再治疗其本的原则。缓则治其本：是指再病情缓和的情况下，应从根本上治疗疾病。因为表病产生于本病，本病解决了，标病自然随之而解。标本同治：在标本俱急的情况下，须采取标本同治的原则。疾病的过程是正邪斗争，此消彼长，不断变化发展的过程，疾病的每一个阶段都有不同的病理特点，因此必须把握其动态变化，分阶段进行治疗。把握动态变化治疗原则，在外感方面的应用：初期阶段——邪气正盛，正气未衰，病较轻浅，可急发散祛邪；中期阶段——病邪深入，病情加重，更当着重祛邪减其病势；后期阶段——邪气渐衰，正气未复，既要继续祛除余邪，又要扶正以祛邪，使邪去正复。把握动态变化治疗原则，在内伤方面的应用：初期阶段——一般不宜用峻猛药物中期阶段——大多正气渐虚，治当轻补；或有因气、血、痰、火、郁结而成实须用峻剂而治者，亦只亦暂用；末期阶段——久虚成损，则宜条调气血，养五脏，兼顾其实。因时治宜因地治宜因人治宜治疗应结合不同季节、不同时辰的特点，考虑用药的原则，称为“因时治宜”。根据不同地区的地理环境特点，考虑治疗用药的原则，称“因地治宜”。根据病人年龄、体质、性别、生活习惯等不同特点，来考虑治疗用药的原则，称为“因人治宜”。据证因势利导原则要求顺其病势，就近祛邪，以获得最佳治疗效果。未病先防：是指对有可能发生疾病的个体和人群，及早提出预防措施，运用药物陪补人体得正气，预防疾病发生的方法。既病防变：是指医者可根据疾病传变规律，防其传变对可能受到传变的脏腑和可能受到影响的气血津液，采取预防措施，阻断和防止病变的发展和传变，把病变尽可能控制在较小的范围。以利于疾病的彻底治疗，取得最好的疗效。恰当的调护，有利于正气的恢复、邪气的祛除和促进病人早日康复。忽视调摄护理，不仅会延误康复时间，还会出现“食复”、“劳复”等情况，以致病情反复，因此，必须重视调摄护理。第二节外感六淫病证辨治概要[概述]一、六气和六淫的基本概念六气：在正气情况下，风、寒、暑、湿、燥、火是自然界六种不同的气候变化，统称为“六气”。六淫：风、寒、暑、湿、燥、火六种邪气，统称为六淫病邪。二、六淫的致病特点1、六淫引起的疾病，具有一定的季节性。2、由于气候变化的复杂性，以及人体的各体差异，虽在同一季节里，也可感受不同的病邪而发生不同的疾病。3、六淫致病，既可以是单一的，更多是混合的4、六淫之邪侵入人体后，在一定条件下可发生转化[辨证论治]一、风风邪的致病特点有四：1、风性轻扬2、风性疏泄3、风性善动4、风性善行而数变1．易于侵犯人体的上部和肌表，故临床常见头痛，感冒等病证。如《素问·太阴阳明论》说“伤于风者，上先受之”。2、其侵袭人体，可使肌腠开泄，故多见恶风，自汗等症状。3、其临床表现多见动摇不定，所谓：“风胜则动”（《素问·阴阳应象大论》）。如痉证的四肢抽搐，颈项强直，甚至角弓反张，即属于风。4、其症多游走不定，变化迅速，如痹证中风邪偏盛的行痹常见游走行关节肌肉疼痛等。风寒风热风入经络症状恶寒，发热，无汗，头痛身痛，鼻流清涕，咳嗽，痰稀。舌苔白润，脉浮而紧发热，微恶风寒，少汗或无汗，头痛，咳嗽，痰粘或痰黄，鼻流浊涕，咽痛口渴，苔薄，舌边尖红，脉浮数肢体关节游走疼痛，或拘急不利，项强，口眼歪斜，甚则四肢抽搐，角弓反张，牙关紧闭，舌苔薄白，脉浮弦病机风寒束表，肺卫不宣风热袭表，肺失清肃风邪入络，络脉痹阻治法疏风散寒疏风清热祛风通络方药荆防达表汤加减桑菊饮或银翘散加减防风汤，牵正散，玉真散等加减二、寒1、寒为阴邪，易伤阳气2、寒主收引，其性凝滞寒邪的致病特点寒邪侵表中寒症状恶寒，发热，无汗，头痛项强，身痛或骨节痉痛，痛处不移，得热痛减，遇冷痛剧，筋脉拘急不利。舌苔薄白，脉浮紧。恶寒战栗，肢体冰冷，挛痛面青，咬牙，神志迟钝，昏迷僵直，呼吸缓慢，口鼻气冷，皮肤隐紫。舌苔白滑，脉象沉伏。病机寒邪伤表，肺卫不宣寒邪直中，伤及阳气治法辛温发汗，散寒解表助阳破阴，温里祛寒方药麻黄汤加减四逆汤加味三、暑暑邪致病特点有三：1、暑为阳邪，其性炎热，善发散：暑邪致病可致人体阳气亢盛，腠理开泄，而致汗液过渡外泄，津伤气耗。2、暑气通心：若暑热内犯心营，心神被扰，可出现高热昏迷，不醒人事等症。3、暑多夹湿：由盛夏时节，天暑下迫，地湿上蒸，湿热蒸腾，故常见暑热夹湿的症状。中暑暑热暑湿症状头昏胀痛，胸闷，恶心欲吐，身热烦渴，短气，四肢无力，或皮肤干燥，色红而热，少汗或汗多肤冷，尿短赤，甚则突然昏倒，谵语，抽搐。舌干少津，脉细数无力。每发生于盛夏或高温作业入夏时常发热，肌肤灼热，汗少，或午后热甚，口渴引饮，食少，倦怠乏力。舌苔薄白或薄黄，舌质微红，脉细数。身热不扬，恶风少汗，胸闷腹胀，恶心，纳少，口苦粘或淡，大便溏薄，肢体酸困。舌苔腻，脉浮数。病机暑热蒙心，气阴两伤暑热亢盛，耗气伤津暑热夹湿，郁于肌表治法清暑生津清暑益气，养阴生津清暑化湿方药人参白虎汤加减王氏清暑益气汤加减藿香正气散加减四、湿湿邪致病特点有四1、湿为阴邪，粘滞固着，不易速去故湿邪为病，往往起病缓慢，病程较长，缠绵难愈。2、湿性重着3、湿性趋下4、湿邪侵犯人体，最易伤害脾胃⑴“重”即沉着，重着：湿邪困遏，阻滞气机的升降出入，清阳不升，在上则为头重如裹，昏蒙眩晕；在中则胸脘痞闷，胃纳不香；湿滞经络则四肢沉重，倦怠乏力。⑵“浊”即秽浊：湿邪伤阳，气化不利，易出现水湿浊秽的病证，症见面垢哆多，大便粘滞不爽，小便混浊，妇女带下稠浊，舌苔垢腻等。“伤于湿者，下先受之”（《素问·太阴阳明论》），故湿邪为病，多见淋浊，带下，脚气，足肿等下部病证。但外湿伤人，又可与风邪相合，郁遏卫表，而致肢体酸重，肿痛。如湿毒浸淫肌肤，可出现多种皮肤病。．因“脾恶湿”，湿盛则伤脾，故外湿与内湿有一定的联系，可以互为因果。湿困卫表湿滞经络湿毒浸淫症状身热不甚，迁延缠绵，微恶风寒，汗少而粘，头痛如裹，肢体酸重疼痛，或兼见胸膈闷胀，脘痞泛恶，口中粘腻，大便稀溏，白色淡黄。舌苔白腻，脉浮数。关节酸痛重着，固定不移，或腰膝关节漫肿，转侧曲伸不利，或下肢肿胀。舌苔白滑或白腻，脉濡缓皮肤疥癣，疮疖，疱疹，脚生湿气，局部瘙痒，流黄水或见尿浊，女子带下腥臭。舌苔黄腻，脉滑数病机湿邪困表，卫气被郁湿邪袭络，留着关节湿毒郁表，浸淫肌肤治法芳香化湿湿邪袭络，留着关节湿毒郁表，浸淫肌肤方药藿朴夏苓汤加减薏苡仁汤加减二妙丸加味五、燥燥为秋令主气，故燥邪为病，多发生于气候干燥、湿度较低的秋季。外感燥邪有温燥和凉燥之别。温燥：初秋有夏火之余气，燥与热合，出现类似风热的症状；凉燥：深秋有近东之寒气，燥与寒合，出现类似风寒的症状。燥邪的致病特点：既具有外感病临床表现的一般特征，又有燥邪上犯上焦肺经，耗伤津液的症状。温燥凉燥症状头痛发热，微恶风寒，咳嗽少痰，咯痰不畅或痰中带血，口渴喜饮，唇干咽燥，心烦，大便干结。舌红少苔，脉细数。头痛鼻塞，恶寒发热，无汗，咽干唇燥，干咳痰少，痰质清稀。舌干苔薄，脉象浮弦病机燥邪袭肺肺津受伤凉燥束表肺气不利治法清宣凉润宣肺达表化痰润燥方药桑杏汤加减药用桑叶杏仁豆豉宣肺透邪；贝母化痰；栀子清热；沙参药用苏叶、前胡辛散透表；杏仁宣肺润燥；陈皮、半夏、茯苓、枳壳化痰止咳。六、火火邪的致病特点有三：1、火为阳邪，发病急骤，变化较多，病势较重表现为热证、实证，且最易耗伤阴津：可见高热面赤口渴引饮，烦躁不寐。2、火性阳热，易生风动血：如火热燔灼肝经，耗伤阴液，使筋脉失养，而致肝风内动，称热极生风，可见高热，抽搐，项强，角弓反张等症状；火热太盛，灼伤脉络，迫血妄行，可引起各种出血证，如吐血，衄血，咯血等。3、火性燥动，可扰乱神明：如内陷心包可见神昏谵妄、不省人事等症；火热内扰，心神失守，可出现烦躁不安等精神失常症状火热炽盛症状高热烦躁，面目红赤，气粗，口渴饮冷，口臭，便秘，溲赤，斑疹吐衄，或神昏谵语，直视，痉厥。舌色红绛，舌苔黄腻，或燥黄起刺，脉滑数或脉实病机火热壅盛，充斥三焦治法泄火解毒方药黄连解毒汤加减第三节内生五气病征辨治概要［概述］一、内生五气的概念内生五气，是指内风、内寒、内湿、内燥、内火，湿在痉病过程中由于人体气、血、津、液和脏腑生理功能的异常，从而产生类似风、寒、湿、燥、火外邪致病的病理现象。二、内生五气与外感六淫的异同点相同点——两者均产生类似风、寒、湿、燥、火外邪致病的病理现象。不同点——前者是在疾病过程中由于人体气、血、津、液和脏腑生理功能的异常所产生。后者是在异常情况下，如气候突变，或人体抵抗力下降，机体不能及时应变，六气就成为外感病的致病因素。［辨证论治］一、内风1、病因病机肝病则风从内生，称为“肝风内动”。2、临床表现轻则头晕目眩四肢麻木，抽搐或震颤，重则突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂等。3、病理属性虚实肝阳化风热极热风阴虚风动症状头晕目眩，肢体麻木，或头痛如掣，语言不利，步履不实，面赤，甚则突然昏仆，口眼歪斜，舌红，苔薄，脉弦壮热如焚，头痛，两目上视，项强，甚则角弓反张，神志不清。舌红，苔黄，脉弦数有力颜面潮红，精神疲倦，手足心热，四肢瘈疭，肌肉瞤动，口干舌燥。舌红绛，少苔，脉大无力病机肝阳上旋，阳亢化风邪热亢盛，伤及营血，内陷心肝，煽动内风阴血不足，筋脉失养，虚风内动治法平肝息风潜阳清热凉肝息风滋阴养血，柔肝息风方药天麻钩藤饮，镇肝息风汤加减羚羊钩藤汤加减大定风珠，补肝汤加减二、内寒1、病因病机脾肾阳虚而生，其中尤以肾阳虚衰为主。2、病变脏腑及临床表现表现为脾肾阳虚的证候。阴寒内盛脾肾阳虚症状形寒怕冷，四末不温，甚则四肢逆冷，呕吐清水，或腹中冷痛，下利清谷，或呼吸缓慢，口鼻气冷，或神志迟钝，面肢浮肿。舌淡，苔白滑，脉沉细。面色苍白，腰膝酸冷，或呕恶频作，脘腹冷痛，畏寒喜暖，或五更泄泻，小便清长。舌淡胖，边有齿印，脉沉细无力。病机阴寒内盛，阳气虚衰脾肾阳虚，阴寒凝结治法助阳祛寒温补脾肾方药四逆汤加减附子理中汤加减三、内湿1、病因病机及病变脏腑以脾的运化、输布津液的功能障碍，聚而成湿。2、病理因素内湿既是病理产物，又是致病因素。3、病理特点内湿黏腻，更易阻滞气机，导致中焦气机不利，脾胃升降失常。4、临床表现湿郁化热，或湿热内生，则可形成湿热证候。由于湿热阻滞的部位不同，因而出现不同的病证。4、临床表现：⑴湿热蕴结胸膈，上蒸于口，可见口舌生疮、糜烂，或口干口苦等。⑵湿热郁结肝胆，胆汁，胆汁泛滥肌肤，可发为黄疸。⑶湿热阻滞大肠，清浊