常见疾病与治疗――积聚

中医内科学——肝疸病证#1概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要第三节:积聚一概念二文献摘要三讨论范围中医内科学——肝疸病证#2一：概念：什么是积聚？积聚是腹内结块，或痛或胀的积聚的区别？积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腹病。积与聚关系密切，一并论述。【概述】中医内科学——肝疸病证#3二：文献摘要①命名：《内经》首先提出积聚病名：②区别：《难经》提出积与聚在病理上和临床表现上的区别《金匮要略》③提出治疗：《金匮要略》创鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸；《景岳全书·积聚》认为积聚的治疗“总其要不过四法，曰攻曰《医宗必读·积聚》提出积聚分初、中、末三个阶段治疗，④别名：“癥瘕”癥即积，瘕即聚。“痞块”“癖块”“痃癖”消曰散曰补，四者而已。”【概述】中医内科学——肝疸病证#4三：讨论范围：肝脾肿大，增生型结肠炎，多与积有关：腹腔肿瘤，胃肠功能紊乱、与“聚”关系密切：不完全性肠梗阻则有形，结块固定不移，痛有有定处无形，包块聚散无常，痛无定处【概述】中医内科学——肝疸病证#5肝脾肿大中医内科学——肝疸病证#6概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要第三节:积聚一病因二病机（小结）中医内科学——肝疸病证#7【病因病机】一:病因1、情志失调：情志抑郁2、饮食所伤：酒食不节、饥饱失宜，或恣食肥厚生冷；食滞、虫积。3、感受寒邪：4、病后所致：黄疸、胁痛、久疟、感染虫毒（血吸虫）、久泻、久痢。中医内科学——肝疸病证#8情志抑郁→肝气郁结→脏腑失和气滞不行脉络瘀阻饮食所伤→脾胃受损→聚湿成痰气血食滞虫积痰气交阻气机郁滞气机郁滞脉络瘀塞寒邪侵袭→脾阳不运湿痰内聚→阻滞气机黄疸胁痛久疟不愈感染虫毒久泻久痢湿浊留恋气血蕴结湿痰凝滞脉络痹阻肝脾不和气血凝滞脾气虚弱营血运行涩滞聚证积证阴血凝滞中医内科学——肝疸病证#9二：病机病机：气机阻滞，瘀血内结聚证以气滞为主；积证以血瘀为主。病位：肝脾病性：初期：邪气壅实，正气未虚，病理性质属实；中期：积聚日久，病势较深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证；后期：气血衰少，体质赢弱，则往往转为正虚为主。病程、预后：聚证病程短，一般预后良好。少数日久不愈，可以由气入血转化成积证。积证病情重，预后不良。演变：中医内科学——肝疸病证#10演变：出血黄疸鼓胀气虚血虚气阴大亏积证痰阻气滞，脾失健运，生化乏源肝脾两伤瘀热伤络湿热瘀结肝脾失调气血瘀阻水湿泛溢聚证日久积证中医内科学——肝疸病证#11概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要一诊断依据二病证鉴别三相关检查中医内科学——肝疸病证#12一：诊断依据1、腹腔内可扪及包块。•2、常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。•3、常有情志失调、饮食不节、感受寒邪、或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。【诊查要点】中医内科学——肝疸病证#13【诊查要点】二：病证鉴别1、积聚与痞满：痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。中医内科学——肝疸病证#14症状表现特征病位病程程度癥积腹内结块，有形可征固定不移病属血分，多为脏病形成的时间较长病情一般较重瘕聚腹内结块聚散无常痛无定处病在气分，多为腑病病史较短病情一般较轻病证鉴别22、癥积与瘕聚中医内科学——肝疸病证#15一：相关检查【诊查要点】瘕聚多属空腔脏器胃肠的炎症、痉挛、梗阻等病变。依据病史、症状、体征大致可做出诊断，必要时可配合X片、B超等检查。癥积多位肝脾肿大、腹腔肿瘤、增生型肠结核，必须结合B超、CT、MRI、X片、结肠镜。病理组织活检及有关血液检查，已明确诊断。如积块日趋肿大，坚硬不平，应排除恶性病变中医内科学——肝疸病证#16中医内科学——肝疸病证#17概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要一辨证要点二治疗原则三证治分类中医内科学——肝疸病证#18一：辨证要点辩虚实：依据病史长短、邪正盛衰、伴随症状。聚证、积证的初期，实证;积证的中期，虚实夹杂：积证的末期，虚证。【辨证论治】邪实正虚瘀结不去，正虚为主正气未虚，邪实为主中医内科学——肝疸病证#19二：治疗原则初期——————消散中期——————消补兼施后期——————养正除积邪实邪实正虚正虚【辨证论治】中医内科学——肝疸病证#20三：证治分类（一）聚证1、肝气郁结证2、食滞痰阻证（二）积证1、气滞血阻证2、瘀血内结证3、正虚瘀结证中医内科学——肝疸病证#211、肝气郁结证主证：腹中结块柔软，时聚时散，兼证：攻串胀痛，腕胁胀闷不适，舌脉：苔薄，脉弦等证机概要：肝失疏泄，腹中气结成块治法：疏肝解郁，行气散结代表方：逍遥散加减——疏肝解郁、健脾养血，适用于肝气郁结、脾弱血虚者。木香顺气散加减——疏肝行气、温中化湿，适用于寒湿中阻、气机壅滞者。常用药：柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷疏肝解郁；香附、青皮、枳壳、郁金、台乌药行气散结。中医内科学——肝疸病证#222、食滞痰阻证主证：腹胀或痛、腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，兼证：便秘，纳呆，舌脉：舌苔腻，脉弦滑等。证机概要：虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散、结而成块。治法：理气化痰、导滞散结代表方：六磨汤为主方常用药：大黄、槟榔、枳实、导滞通便；沉香、木香、乌药行气化痰，使痰湿滞结下行，气机通畅，则癥聚自消。中医内科学——肝疸病证#23（二）积证1、气滞血阻证证状：腹部积块、固定不移，胀痛不适，舌苔薄，脉弦证机概要：气滞血瘀、脉络不和，积而成块。治法：理气消积、活血散瘀。代表方：柴胡疏肝散合失笑散加减。柴胡疏肝散疏肝行气，适用于肝郁气滞证；失笑散，偏于活血止痛，适用于癥积，气滞血阻，疼痛不适者。常用药：柴胡、青皮、川楝皮行气止痛；丹參、延胡索、蒲黄、五灵脂活血散瘀。诸药合用，有流通气血、止痛消积的功用。中医内科学——肝疸病证#24加减：（1）烦热口干，舌红，脉细弦者，加丹皮、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热；（2）腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，脉缓，可加肉桂、吴萸、全当归等温经祛寒散结。中医内科学——肝疸病证#25证证状：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，形体销瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸背或有血痣赤缕，女子可见月事不下，舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩等。证机概要：瘀结不消，正气渐损，脾运不健治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾代表方：膈下逐瘀汤合六君子汤加减膈下逐瘀汤中在活血行气，消积止痛，适用于瘀血结块，为本证的主方；六君子汤旨在调补脾胃，适用于脾虚气弱，运化失健者，可与上方合用或间服，达到攻补兼施的目的。积块肿大坚硬而正气受损者，可并服鳖甲煎丸化瘀软坚，兼顾正气。2、瘀血内结证中医内科学——肝疸病证#26常用药：当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿活血化瘀消癥；香附、乌药、陈皮、行气止痛；人参、白术、黄精、甘草健脾扶正。加减：积块疼痛，加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛；如痰瘀互结、舌苔白腻者可加白介子、半夏、苍术等化痰散结药物。中医内科学——肝疸病证#273、正虚瘀结证证证状：久病体虚，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神疲乏力，面色萎黄，或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数，或弦细。证机概要：癥吉日久，中虚失运，气血衰少。治法：补益气血，活血化瘀代表方：八珍汤合化积丸加减。八珍汤补益气血；适用于气血衰少之证；化积丸活血化瘀，软坚消积，适用于瘀血内结滞积块。中医内科学——肝疸病证#28常用药：人参、白术、茯苓、甘草补气；当归、白芍、地黄、川芎益血；三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂活血化瘀消癥；香附、槟榔行气以化瘀。加减：阴伤较甚，头晕目眩，舌广无苔，脉象细数者，可加生地、北沙参、枸杞、石斛；如牙龈出血，鼻紐血，酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七、等凉血化瘀止血；若畏寒肢肿，舌淡白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。中医内科学——肝疸病证#29【预防调护】预防积聚的重要措施有：1、饮食有节，起居有时，注意冷暖，调畅情志，以保持正气充沛，气血流畅。2、杀灭钉螺，避免感受血吸虫。黄疸、疟疾、久泻久痢等患者病情缓解后，要继续清理湿热余热余邪，疏畅气血，调肝运脾，3、避免饮食过量，忌食生冷油腻，防止感寒受冷，4、如见湿热、郁热、阴伤、出血者，要忌食辛辣酒热，4、积聚消散，积聚兼有气血损伤者，宜进食营养丰富、易于消化吸收的食物，以补气养血，促进康复。中医内科学——肝疸病证#30【结语】积聚是腹内结块。区别：聚是结块聚散无常，痛无定处者，病在气分，是为腑病；积是结块固定不移，痛有定处者，病在血分，是为脏病；病因：情志、饮食、寒邪积黄疸、虫毒、疟疾、等病后有关；病机关键：气滞、血瘀、病变脏腑：肝、脾辨证要点：辨虚实：聚证多实；积证初期多以实为主，中期消补兼施，后期应养正除积。治疗：理气散结：积证初期宜消散，中期消补兼施，后期应养正除积。方药：聚证肝气郁结，可用逍遥散、木香顺气丸加减；食滞痰阻可用六磨汤为主方。积证气滞血阻，可用柴胡疏肝散合失笑散加减；瘀血内结，用膈下逐瘀汤合六君子汤加减、鳖甲煎丸；正虚瘀结，以八珍汤合化积丸加减。中医内科学——肝疸病证#31思考题1、积聚的概念及积与聚的区别和联系？2、积聚的诊断依据？3、试述积聚的病因病机？4、积聚的预后和演变？5、积聚的辨证要点和治疗原则6、积聚的证、治、方、药？7、积证按初、中、末可由哪些证型？8、治疗积聚要注意哪些方面？为什么？中医内科学——肝疸病证#32【临证备要】1、积按初、中、末，三个阶段，可分为气滞血阻、瘀血内结、正虚瘀结三个证型，但在临床中，各个证型往往兼有郁热、湿热、寒湿、痰浊等病理表现，其中，兼郁热、湿热者尤为多见。至于正气亏虚者，亦有偏重阴虚、血虚、气虚、阳虚的不同，临证应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差异，相应地调整治法方药。中医内科学——肝疸病证#332、积聚除按气血虚实辩证外，尚需根据积块部位、脏腑所属综合考虑，结合现代医学检查手段明确积聚的性质，对治疗和估计预后有重要意义。如癥积系病毒性肝炎所致肝脾肿大者，在辩证论治的基础上可选加具有抗病毒、护肝降酶、调节免疫、抗纤维化等作用的药物；如恶性肿瘤宜加入扶正固本、调节免疫功能以及实验筛选和临床证实有一定抗肿瘤作用的药物。中医内科学——肝疸病证#343、积聚治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。正如《素问.六元正纪大论》所说：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，此时需用六君子汤加减，以培脾运中。积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。如过用、久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血、逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴积热，加重病情。要把握好攻与补的关系及主次轻重，《医宗必读.积聚》提出的“屡攻屡补，以平为期”的原则深受医家重视。中医内科学——肝疸病证#35结束